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(本論文由醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)研究委員會(huì)上傳并推薦）
近年來隨著人們維權(quán)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛呈逐年上升趨勢(shì)，據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，自2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱條例）實(shí)施以來，我國(guó)醫(yī)療糾紛每年以20%以上速度增加，全國(guó)醫(yī)療糾紛每年發(fā)生多達(dá)百萬起?！搬t(yī)鬧”等惡性事件頻頻沖擊醫(yī)院，擾亂醫(yī)療秩序，醫(yī)患雙方的矛盾日益尖銳化、復(fù)雜化。嚴(yán)重影響和諧社會(huì)的建設(shè)。究其原因由諸多因素所造成，而其中最重要和直接的是如何解決醫(yī)療糾紛鑒定工作的科學(xué)性、公正性、效率性以及正確把握鑒定書的司法采信度。確保鑒定工作的程序公正、實(shí)體公正，將直接關(guān)系到醫(yī)療糾紛的正確處理，醫(yī)患關(guān)系的和諧以及社會(huì)的穩(wěn)定。
眾所周知，現(xiàn)有法律體系下的醫(yī)療糾紛處理模式無外乎三種，即行政、司法和民間調(diào)解。無論采取哪一種模式的處理都離不開對(duì)相關(guān)爭(zhēng)議事實(shí)的認(rèn)定。鑒于醫(yī)療糾紛是涉及到與生命健康有直接關(guān)聯(lián)的醫(yī)療專業(yè)技術(shù)問題，所以，任何模式的處理，一般都離不開醫(yī)療糾紛的技術(shù)鑒定。故醫(yī)療鑒定結(jié)論的正確與否，左右著醫(yī)療糾紛的走勢(shì)。多年來，醫(yī)療糾紛訴訟中的“以鑒代審”現(xiàn)象一直存在，法官多以不懂醫(yī)學(xué)技術(shù)為由，將案子的“命運(yùn)”推至鑒定機(jī)構(gòu)。打官司往往變成“打鑒定”，而一旦陷入鑒定怪圈，則往往會(huì)形成一系列不良后果。諸如：同行袒護(hù)，影響并導(dǎo)致鑒定結(jié)論有失公允。鑒定程序缺乏嚴(yán)密性，無法保證鑒定結(jié)論的科學(xué)正確性。由于主客觀等多種因素，至使鑒定工作久拖不決，直接影響糾紛的高效處理。各地行政鑒定和司法鑒定二元化處理途徑規(guī)定不一，至使鑒定效力頗受質(zhì)疑。對(duì)鑒定報(bào)告的質(zhì)證，由于無法對(duì)相關(guān)鑒定人員進(jìn)行當(dāng)庭質(zhì)詢，故已流于形式。
針對(duì)上述問題為合理解決目前存在的飽受詬病的醫(yī)療糾紛鑒定的公正和效率問題。本文將著重就這些問題闡述個(gè)人一點(diǎn)想法和建議：
一．構(gòu)建初級(jí)醫(yī)療糾紛技術(shù)鑒定中心，保證醫(yī)療鑒定工作的權(quán)威和效率
就目前我國(guó)醫(yī)療事故行政鑒定工作的組織構(gòu)架而言，分為初鑒和復(fù)鑒二級(jí)鑒定。而初級(jí)（首次）鑒定工作都?xì)w屬于區(qū)（縣）級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)組織相關(guān)工作。實(shí)踐證明，由各區(qū)（縣）級(jí)組織初級(jí)鑒定工作因受地域、人力等諸多因素的制約和影響，很難保證鑒定工作的高效、合理的開展。就上海市而言，由于各區(qū)（縣）醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置并不十分均衡，加之患者刻意回避與醫(yī)療單位所屬地域的醫(yī)學(xué)會(huì)下屬鑒定機(jī)構(gòu)，造成各個(gè)區(qū)（縣）醫(yī)鑒工作量相差懸殊，難以平衡。致使鑒定工作需要排隊(duì)，最長(zhǎng)等待期會(huì)逾一年以上，嚴(yán)重影響醫(yī)療糾紛案的處理效率。另外醫(yī)學(xué)會(huì)的工作人員和鑒定專家大部分都來自于本地域范圍內(nèi)的各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和行政體制內(nèi)的成員，兩者有相當(dāng)程度的熟識(shí)度和利益的關(guān)聯(lián)度，很難避免在鑒定中出現(xiàn)庇護(hù)及行業(yè)保護(hù)現(xiàn)象。再次，由于條例和《侵權(quán)責(zé)任法》的有關(guān)對(duì)醫(yī)療糾紛鑒定的雙軌制沖突，也致使很多患者針對(duì)檢材的真?zhèn)蔚葐栴}提出異議，或啟動(dòng)司法鑒定程序。這也大大影響了鑒定工作的權(quán)威性和效率。故有鑒于上述問題，建議迅速組建初級(jí)（首次）醫(yī)療糾紛技術(shù)鑒定中心（以下稱“中心”），將各區(qū)（縣）醫(yī)學(xué)會(huì)下屬負(fù)責(zé)醫(yī)療事故的機(jī)構(gòu)工作人員整合至中心。中心負(fù)責(zé)統(tǒng)一受理本行政區(qū)域內(nèi)所有的初級(jí)（首次）醫(yī)療糾紛鑒定申請(qǐng)。初步設(shè)想該中心可設(shè)立受理處、秘書處、普通醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定處、法醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定處、損害程度及責(zé)任認(rèn)定處等部門。這樣既能集中、統(tǒng)籌所有的資源。高效、優(yōu)質(zhì)、有序的開展相關(guān)組織工作，又能有效的解決行政鑒定與司法鑒定有可能相沖突的難題。當(dāng)然，中心還必須依法依規(guī)取得相關(guān)的行政許可和資格資質(zhì)審定。中心專家?guī)鞈?yīng)整合歸并，其容量也可因此而大大增加，并可有計(jì)劃吸收相鄰省份醫(yī)療水平相近的各個(gè)方面的專家進(jìn)入專家?guī)?，供醫(yī)患雙方選擇。這樣可避免以往鑒定過程中由于專家?guī)烊萘刻?，可選擇余地不大，且相關(guān)專家均來自于本行政區(qū)域的狹小范圍內(nèi)，很難做到無利益關(guān)聯(lián)和其他導(dǎo)致影響客觀公證判斷的因素存在。同時(shí)中心專家?guī)爝€可配置法醫(yī)、筆跡鑒別、傷殘?jiān)u定等涉及司法鑒定內(nèi)容的專家提供有此特殊需求的申請(qǐng)方作選擇，使行政技術(shù)鑒定和司法鑒定工作結(jié)合起來并軌處理，縮短鑒定的等候排隊(duì)的時(shí)間，最大限度地保障醫(yī)療事故鑒定工作的效率和科學(xué)以及公正問題。
二．克服醫(yī)療鑒定工作程序上的缺陷，建立相對(duì)“盲鑒”制度
雖然條例和《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》均有鑒定專家的回避制度，但客觀上限于專家?guī)熘锌晒┻x擇的專家基本上都是本行政區(qū)域內(nèi)的同行，再加上存在學(xué)術(shù)化傾向。醫(yī)學(xué)專家因其自身濃厚的學(xué)術(shù)性使其自覺不自覺地站在醫(yī)方的立場(chǎng)，違背了鑒定活動(dòng)的客觀公正性。要解決這些問題，必須從這以下幾個(gè)方面入手，才能切實(shí)維護(hù)鑒定工作的程序公正、實(shí)質(zhì)公正和權(quán)威性：
1. 建立跨地域?qū)＜規(guī)欤瑪U(kuò)大專家的來源，使鑒定結(jié)論少受人際關(guān)系的干擾，遏制同行保護(hù)行為。
2. 切實(shí)落實(shí)專家回避制度；醫(yī)患雙方在進(jìn)行醫(yī)療糾紛技術(shù)鑒定之初，須以抽簽方式確定鑒定專家。由于參加抽簽的醫(yī)患雙方代表在抽簽時(shí)并不知曉被抽到的專家具體身份事項(xiàng)，故其也很難行使回避權(quán)。據(jù)此，必須從制度設(shè)計(jì)上保障當(dāng)事人的申請(qǐng)回避權(quán)。首先，應(yīng)由秘書處針對(duì)所涉糾紛的具體情況，先篩選出相關(guān)的專家?guī)旃╇p方代表抽取，該專家?guī)斓膶＜页仨毞弦话銓I(yè)資格要求外，還必須排除這些專家就職于所在的單位（包括院系）與被鑒主體間沒有任何關(guān)聯(lián)和利益鏈。其次，被抽到的鑒定專家在開始相關(guān)鑒定工作之初，應(yīng)作出承諾和保證，其若一旦知曉被鑒內(nèi)容所涉主體與其有法律規(guī)定的回避情形，則應(yīng)主動(dòng)申請(qǐng)回避。若事后被發(fā)現(xiàn)有違反回避規(guī)定的，則其所作的鑒定可不予采信，并可追究其相應(yīng)的責(zé)任。
3. 對(duì)檢材（病史、病程、化驗(yàn)、護(hù)理記錄等書面資料）作技術(shù)處理，專家審查檢材時(shí)，事先由鑒定組織機(jī)構(gòu)人員作掃描處理（類似于現(xiàn)在的工商資料電子化查檔），并對(duì)凡涉及醫(yī)患雙方主體身份的內(nèi)容作模糊處理（攝片、物證等可作粘貼封印處理），這樣做至少保證了相關(guān)醫(yī)學(xué)鑒定專家在進(jìn)行鑒定工作初期，能夠純粹地從診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)等技術(shù)角度，客觀公正地對(duì)醫(yī)患雙方爭(zhēng)議問題作出科學(xué)的認(rèn)定，同時(shí)也能防止鑒定人員與醫(yī)患雙方的不正當(dāng)接觸，影響干擾鑒定結(jié)論的公正性。而且由于現(xiàn)有醫(yī)院都已基本實(shí)施電子病歷，故為檢材作電子化處理創(chuàng)造了較簡(jiǎn)便的技術(shù)處理?xiàng)l件。這對(duì)防止鑒材掉失、偽造、補(bǔ)記以及便于查閱，提高安全便捷度也均有很大的意義。
4. 當(dāng)專家完成了書面技術(shù)認(rèn)定工作后（此時(shí)專家應(yīng)將已形成的書面分析和認(rèn)定意見交由秘書處），則可適時(shí)向其公開有關(guān)被鑒主體的相關(guān)信息，此時(shí)雙方均可實(shí)施法律賦予的回避權(quán)。這樣方便鑒定專家在其后的聽證時(shí)互相說明和質(zhì)詢。質(zhì)證中鑒定專家可根據(jù)醫(yī)患雙方主體身份的具體情況及新發(fā)現(xiàn)的事實(shí)，尤其是醫(yī)方的醫(yī)療水平等級(jí)情況，作出適當(dāng)?shù)暮侠硌a(bǔ)正。
三．細(xì)化鑒定工作程序，將技術(shù)鑒定和損害認(rèn)定既適當(dāng)分離又集中處理
醫(yī)療糾紛所涉及的事故認(rèn)定既包括主體行為合法性審查，是否符合醫(yī)療規(guī)范，常規(guī)的醫(yī)學(xué)專業(yè)審查還包括損害事實(shí)和損害后果因果聯(lián)系的法學(xué)專業(yè)審查。而將此任務(wù)全部交給醫(yī)療專家擔(dān)當(dāng)，恐怕有點(diǎn)勉為其難。再加上參加醫(yī)鑒的專家一般僅是相關(guān)臨床學(xué)科的行家，其對(duì)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療技術(shù)實(shí)際水平、病情正?；蛭＜钡惹闆r的合理處置以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的有限性等因素，認(rèn)知和把握顯然具有優(yōu)勢(shì)，是其他專業(yè)人士不可取代的。但他們對(duì)醫(yī)療爭(zhēng)議中許多事實(shí)不清，以及雙方表述差異極大，甚至相反的證據(jù)缺乏分辨能力，特別是鑒定過程涉及適用法律判斷醫(yī)療過失、過錯(cuò)是一個(gè)非常專業(yè)的認(rèn)知判斷活動(dòng)，臨床專家一般難以作出正確的判斷及精準(zhǔn)的選擇。因此可考慮采取下列措施解決目前醫(yī)鑒過程中存在的弊端。
1. 將行政鑒定和司法鑒定工作有機(jī)結(jié)合起來，由醫(yī)學(xué)專家負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)爭(zhēng)議方面的分析認(rèn)定工作，由法醫(yī)、筆跡專家負(fù)責(zé)涉及傷殘等級(jí)此類問題的分析認(rèn)定工作。改變目前雙軌制的醫(yī)療損害技術(shù)鑒定體系，將醫(yī)療事故鑒定制度逐步納入司法鑒定系統(tǒng)，充分發(fā)揮醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定良性互動(dòng)的狀態(tài)。
2. 鑒定中心秘書處針對(duì)每一個(gè)送鑒案件的具體情況和要求，配置合適的專家類型和處理程序，供醫(yī)患雙方做選擇，原則上不同專業(yè)的專家只負(fù)責(zé)其專業(yè)范圍內(nèi)事實(shí)的認(rèn)定以及責(zé)任分析，不作最終損害結(jié)果以及過失責(zé)任程度的認(rèn)定，這些工作交由鑒定中心設(shè)立的相對(duì)獨(dú)立的醫(yī)療損害法學(xué)鑒定專家完成。該些成員應(yīng)該是不受中心制約的獨(dú)立法學(xué)專家組成，其只能就相關(guān)技術(shù)專家已確認(rèn)的事實(shí)和分析的內(nèi)容，依據(jù)法學(xué)知識(shí)對(duì)是否構(gòu)成醫(yī)療事故以及醫(yī)療事故等級(jí)、雙方責(zé)任程度以及醫(yī)療過錯(cuò)程度等問題作出符合事實(shí)和法律，合乎邏輯的鑒定結(jié)論。
3. 要建立鑒定人責(zé)任制度，改變以往的集體名義出具鑒定結(jié)論的隱秘鑒定制，實(shí)行個(gè)人對(duì)其負(fù)責(zé)的鑒定內(nèi)容的責(zé)任制度，有關(guān)專家應(yīng)當(dāng)在鑒定書上簽名，鑒定人在享有權(quán)利的同時(shí)也應(yīng)承擔(dān)與其責(zé)任范圍相適應(yīng)的錯(cuò)誤鑒定的法律責(zé)任。如該鑒定人員所作鑒定內(nèi)容二次以上被復(fù)鑒改正或被法官否定，則其鑒定人資格將被取消；如因該鑒定人故意或有重大過失致鑒定錯(cuò)誤，并造成嚴(yán)重后果的應(yīng)追究該鑒定人相應(yīng)的法律責(zé)任。
4. 建立判定醫(yī)療過失所依據(jù)的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有大部分醫(yī)療事故鑒定都是由鑒定專家根據(jù)自己的醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，來判斷送鑒案件中所涉及到的，醫(yī)方醫(yī)護(hù)人員在診療過程中是否有醫(yī)療過失行為和損害后果。而這種判斷活動(dòng)明顯帶有主觀感性色彩。醫(yī)療過失鑒定的本質(zhì)和主要內(nèi)容就是通過對(duì)醫(yī)療行為的分析，對(duì)醫(yī)護(hù)人員在具體醫(yī)療行為中是否達(dá)到了其應(yīng)有的注意義務(wù)作出分析判斷。若對(duì)相關(guān)醫(yī)療過失行為沒有可操作的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，則很難避免醫(yī)療過失鑒定越權(quán)侵犯司法人員職權(quán)的現(xiàn)象。該標(biāo)準(zhǔn)的建立應(yīng)當(dāng)充分考慮如下這些因素：醫(yī)師的資質(zhì)因素、醫(yī)院的等級(jí)因素、地區(qū)因素、醫(yī)療上的緊急因素及患方自身病因及配合等因素。
四．當(dāng)事人有權(quán)在庭審時(shí)依法申請(qǐng)鑒定人出庭質(zhì)詢并可聘請(qǐng)專家輔助人支持訴訟
根據(jù)我國(guó)法律規(guī)定有關(guān)訴訟證據(jù)制度，將各類權(quán)威鑒定報(bào)告歸類為書面證據(jù)資料。一般而言作為書面證據(jù)的鑒定報(bào)告，必須具備以下幾個(gè)特征：出具報(bào)告單位應(yīng)有權(quán)威性即合格的資質(zhì)；鑒定人員水平與出具鑒定報(bào)告所涉內(nèi)容相當(dāng)，即應(yīng)具備相應(yīng)的資格。鑒定人員必須簽名，以此證明對(duì)自己所出的鑒定報(bào)告的負(fù)責(zé)。法庭如欲將鑒定報(bào)告作為定案依據(jù)，則應(yīng)通知相關(guān)鑒定人員就鑒定報(bào)告所涉內(nèi)容接受法官以及訴辯雙方或其聘請(qǐng)的專家輔助人當(dāng)庭質(zhì)證和詢問。但遺憾的是，作為書證一種的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定報(bào)告在司法實(shí)踐中確屢屢違背這一法律要求和特征。首先，患者在作醫(yī)療技術(shù)鑒定初期抽取鑒定專家時(shí)，隨機(jī)抽取的是專家的代碼，不知專家是怎樣一個(gè)人，既妨礙其行使回避權(quán)也無法針對(duì)專家的學(xué)科水平作合理的學(xué)科選擇。其次鑒定報(bào)告上鑒定人員不署名，直接導(dǎo)致無法通知相關(guān)專家出庭接受質(zhì)詢，也事實(shí)上剝奪了法律賦予當(dāng)事人（尤其是處于弱勢(shì)地位的患者）聘請(qǐng)一至二名具有專門知識(shí)的專家輔助人出庭支持訴訟的權(quán)利。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)和司法的公正，便于法庭依法公正處理醫(yī)療糾紛案，應(yīng)明確醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的鑒定報(bào)告相關(guān)鑒定人員必須簽名并完善專家輔助人和鑒定人員出庭參加聽證活動(dòng)的訴訟制度?；卮鸱ü?、訴訟當(dāng)事人的質(zhì)詢，便于法官查明案件事實(shí)，正確合理采信鑒定報(bào)告的內(nèi)容和結(jié)論，最終做出合法公正的裁判。同時(shí)，通過鑒定人、專家輔助人的出庭，可以極大減輕法官及當(dāng)事人與鑒定人之間的隔膜，改變對(duì)鑒定結(jié)論的路徑依賴，從而形成專家意見與鑒定結(jié)論相互制約、補(bǔ)充的司法格局。所以，客觀、公正、科學(xué)的鑒定能夠加強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)內(nèi)的相互監(jiān)督，可以促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)自律，從根本上減少醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛。
綜上所述，只有從改革現(xiàn)有醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的組織框架，工作程序，報(bào)告形式以及法庭質(zhì)詢等四個(gè)方面入手，才能真正提高鑒定報(bào)告的公信力，進(jìn)而確保醫(yī)療糾紛案件處理的審判公正。使患者可充分信賴法律救濟(jì)手段，能夠切實(shí)維護(hù)其合法權(quán)益，重拾走法律途徑解決醫(yī)患糾紛的信心。有效地改變醫(yī)患雙方緊張關(guān)系，保護(hù)雙方的合法權(quán)益，從而構(gòu)建一個(gè)健康、和諧、進(jìn)步的社會(huì)醫(yī)療體系。
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