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（本指引于 2025年8月12日上海市律師協(xié)會業(yè)務(wù)研究指導(dǎo)委員會通訊表決通過，試行一年。試行期間如有任何修改建議，請點擊此處反饋）
目 錄
第一章 總則
第二章 違法行為種類
第一節(jié) 定點醫(yī)藥機構(gòu)違法行為
第二節(jié) 個人違法行為
第三節(jié) 其他主體（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）違法行為
第三章 行政檢查階段
第一節(jié) 行政檢查的依據(jù)和方式
第二節(jié) 行政檢查的對象和范圍
第三節(jié) 行政檢查的注意事項
第四節(jié) 飛行檢查
第四章 行政處罰階段
第一節(jié) 行政機關(guān)立案
第二節(jié) 調(diào)查取證
第三節(jié) 調(diào)查終結(jié)
第四節(jié) 陳述、申辯和聽證
第五章 行政處罰的救濟
【行政復(fù)議】
第一節(jié) 代理申請人提出行政復(fù)議申請
第二節(jié) 申請閱卷及陳述、申辯、聽證
第三節(jié) 代理被申請人參與行政復(fù)議程序
第四節(jié) 行政復(fù)議的協(xié)調(diào)化解
【行政訴訟】
第一節(jié) 行政訴訟一審立案
第二節(jié) 一審行政訴訟審理
第三節(jié) 行政訴訟中的和解與調(diào)解
第四節(jié) 行政訴訟二審程序
第五節(jié) 行政訴訟再審程序
第六章 附則
第一章
總 則
第一條（法律依據(jù)）
為指引律師從事代理醫(yī)保行政處罰案件，規(guī)范律師承辦醫(yī)保行政處罰案件的執(zhí)業(yè)行為，提高本市律師辦理該類案件的服務(wù)質(zhì)量和水平，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》《中華人民共和國行政復(fù)議法》《中華人民共和國行政訴訟法》《中華人民共和國律師法》《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，制定本指引。
第二條（指引范圍）
本指引用于律師代理醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、長期護理保險定點評估機構(gòu)、長期護理保險定點護理機構(gòu)、個人等行政相對人或第三人醫(yī)保行政處罰案件。
第三條（代理內(nèi)容）
律師代理醫(yī)保行政處罰案件的服務(wù)內(nèi)容主要如下：
（一）就相關(guān)事實進行調(diào)查取證；
（二）就相關(guān)法律問題出具法律意見；
（三）協(xié)助配合執(zhí)法檢查并與執(zhí)法機關(guān)溝通；
（四）協(xié)助陳述和申辯，參加聽證；
（五）代為提起或參加行政復(fù)議；
（六）代為提起或參加行政訴訟。
第四條（利益沖突與回避）
律師應(yīng)當(dāng)注意避免利益沖突，遵守法律法規(guī)、司法行政機關(guān)及律
師協(xié)會對于利益沖突回避的規(guī)定。
律師事務(wù)所在接受委托前，應(yīng)當(dāng)就委托事項進行利益沖突檢索。在確認與已有客戶不存在利益沖突的前提下，律師事務(wù)所才能夠正式接受委托人的委托。
第五條（勤勉盡責(zé)與保密義務(wù)）
律師代理醫(yī)保行政處罰案件，應(yīng)當(dāng)勤勉盡責(zé)，積極維護委托人的合法權(quán)益。
律師在代理案件過程中，應(yīng)當(dāng)嚴格保守所知悉的國家秘密、商業(yè)秘密或個人隱私。
第二章
違法行為種類
第一節(jié) 定點醫(yī)藥機構(gòu)違法行為
第六條（一般違法行為）
一般違法行為包括下列情形：
（一）資質(zhì)管理違法行為
1.定點醫(yī)療機構(gòu)特有違法行為
（1）超出核準登記的診療科目開展診療活動，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算；
（2）允許非注冊醫(yī)師從事醫(yī)療服務(wù)，或者本單位注冊醫(yī)師超出注冊的執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點從事醫(yī)療服務(wù)，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算；
（3）采取出租、轉(zhuǎn)包科室等方式，為無基本醫(yī)療保險結(jié)算資格的個人或者機構(gòu)進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算。
2.定點醫(yī)藥機構(gòu)共通違法行為
（1）未按照規(guī)定核驗基本醫(yī)療保險憑證，為違規(guī)使用基本醫(yī)療保險憑證就醫(yī)或者配藥的個人，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算；
（2）未按照規(guī)定簽訂、變更服務(wù)協(xié)議，擅自實施聯(lián)網(wǎng)或者擅自與非定點醫(yī)藥機構(gòu)實施聯(lián)網(wǎng)，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算。
（二）診療、銷售和結(jié)算違法行為
1.定點醫(yī)療機構(gòu)特有違法行為
（1）分解住院：指醫(yī)療服務(wù)提供方為未達到出院標準的參?；颊咿k理出院，并在短時間內(nèi)因同一種疾病或相同癥狀再次辦理入院，將參保患者應(yīng)當(dāng)一次住院完成的診療過程分解為兩次及以上住院診療過程的行為；
（2）掛床住院：指參保人員在住院期間長時間離開醫(yī)院或?qū)嶋H未進行相關(guān)診療；
（3）過度診療、過度檢查：指醫(yī)療服務(wù)提供方違反診療規(guī)范實施不必要的診療項目或?qū)嵤┡c疾病關(guān)聯(lián)性不高的診療、檢查項目的行為；
（4）分解處方：指應(yīng)當(dāng)一次就診或一張?zhí)幏酵瓿傻?，故意分多次就診或分多張?zhí)幏酵瓿桑允杖「喾?wù)費用的行為；
（5）超量開藥：指超過規(guī)定計量開藥的行為；
（6）重復(fù)開藥：指違反臨床用藥指南或規(guī)則，為患者開具多種藥理作用相同或作用機制相似的藥物的行為；
（7）重復(fù)收費：指醫(yī)療服務(wù)提供方對某一項診療服務(wù)項目反復(fù)多次收費的行為；
（8）超標準收費：指醫(yī)療服務(wù)提供方對醫(yī)療服務(wù)的收費標準高于國家、省、市相關(guān)部門規(guī)定的價格標準；
（9）分解項目收費：指醫(yī)療服務(wù)提供方將一個項目按照多項目收費標準進行收費的行為；
（10）串換診療項目和服務(wù)設(shè)施，包括下列情形：
①將應(yīng)當(dāng)由參保人員負擔(dān)的醫(yī)療費用計入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算；
②將基本醫(yī)療保險基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以外的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施充當(dāng)基本醫(yī)療保險基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以內(nèi)的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算；
③使用有特殊限制的診療項目進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算；
④將低標準收費項目套入高標準收費項目結(jié)算：將基本醫(yī)療保險基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以內(nèi)的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施充當(dāng)為基本醫(yī)療保險基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以內(nèi)的其他診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，或者提供與實際開展醫(yī)療活動不相符的結(jié)算票據(jù)、費用清單、處方以及其他記錄材料，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算。
2.定點零售藥店特有違法行為
（1）外配處方不規(guī)范報銷：指定點零售藥店使用不規(guī)范的電子外配處方（如非定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具的電子外配處方等）銷售藥品，并進行醫(yī)保基金結(jié)算的行為；
（2）藥品回流銷售：指定點零售藥店通過非正常渠道回收原本已通過正規(guī)渠道銷售、使用或退回的藥品并進行二次銷售，造成醫(yī)?；饟p失的行為。
3.定點醫(yī)藥機構(gòu)共通違法行為
（1）參與倒賣醫(yī)保藥品：明知參保人員、中間商等購買醫(yī)保藥品用于倒賣，仍向其進行售賣并申請醫(yī)?；鹬Ц?；
（2）未按照基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付比例，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算：違反基本醫(yī)療保險政策對藥品、診療項目或服務(wù)設(shè)定的基金支付比例及個人自付比例要求，通過人為調(diào)整、系統(tǒng)設(shè)置錯誤或虛構(gòu)消費等方式，導(dǎo)致醫(yī)保基金實際支付金額或參保人自付金額與法定標準不符的行為；
（3）串換藥品、醫(yī)用耗材：醫(yī)藥服務(wù)提供方違反《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）規(guī)定，將醫(yī)保不予支付的藥品、耗材等串換成醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、耗材等進行醫(yī)保結(jié)算，或?qū)o收費項目的項目套收醫(yī)保目錄內(nèi)項目進行醫(yī)保結(jié)算，或?qū)⒌蜆藴适召M項目套入高標準收費項目進行醫(yī)保結(jié)算等；
（4）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；
（5）將應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的費用要求參保人員負擔(dān)。
第七條（騙保違法行為）
騙保違法行為具有下列特點：
（一）主觀上以騙取醫(yī)療保障基金為目的；
（二）客觀上實施了騙保行為（騙保行為多以虛構(gòu)等“無中生有”的方式實施）；
（三）結(jié)果導(dǎo)致了醫(yī)療保障基金的損失。
騙保違法行為包括下列情形：
（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)：通過誘導(dǎo)、協(xié)助或直接參與的方式，以減免醫(yī)療保障費用，虛假宣傳、免費體檢或者贈送禮品、服務(wù)等內(nèi)容吸引患者就醫(yī)、購藥，并為此虛假證明材料或串通他人虛開費用單據(jù)的行為；
（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；
（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目：將未施行的檢查治療項目或者藥品計入醫(yī)保費用結(jié)算，費用清單記錄的檢查項目和藥品費用與醫(yī)囑或病人實際使用情況不符；
（四）其他騙保違法行為。（本章項下同時符合第七條第一款所列行為特點的，均可能被認定為“騙保違法行為”。）
第八條（內(nèi)部管理違法行為）
內(nèi)部管理違法行為包括下列情形：
（一）未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息；
（二）除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；
（三）未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機構(gòu)或者人員負責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；
（四）未按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；
（五）未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；
（六）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；
（七）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。
第二節(jié) 個人違法行為
第九條（個人違法行為）
個人違法行為包括下列情形：
（一）以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險（包括長期護理保險等）待遇；
（二）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用：將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人以醫(yī)療保障憑證所有人名義就醫(yī)或購藥；
（三）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇：參保人員通過不正當(dāng)手段，在同一時期從多個醫(yī)保渠道獲取醫(yī)療費用報銷；
（四）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品：部分參保人員利用自身享受的醫(yī)療保障待遇購入藥品賣給藥品銷售中介等主體，獲得利益。
第三節(jié) 其他主體（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）違法行為
第十條（其他主體(醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu))違法行為）
其他主體（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）違法行為包括下列情形：
（一）未建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度；
（二）未履行服務(wù)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé)；
（三）未定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況；
（四）以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險基金支出。
第三章
行政檢查階段
第一節(jié) 行政檢查的依據(jù)和方式
第十一條（行政檢查的依據(jù)）
醫(yī)保行政處罰案件中行政檢查行為的法律法規(guī)依據(jù)是：
（一）《中華人民共和國行政處罰法》
（二）《中華人民共和國行政強制法》
（三）《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》
（四）《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》
醫(yī)保行政處罰案件中行政檢查行為的政策依據(jù)是：
（一）《關(guān)于全面推行行政執(zhí)法公示制度執(zhí)法全過程記錄制度重大執(zhí)法決定法制審核制度的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2018〕118號）；
（二）《國務(wù)院辦公廳關(guān)于嚴格規(guī)范涉企行政檢查的意見》（國辦發(fā)〔2024〕54號）；
（三）《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）。
第十二條（行政檢查的方式）
依據(jù)法律法規(guī)和相關(guān)政策，目前醫(yī)?；鹦姓z查主要通過下列幾種方式實現(xiàn)監(jiān)管：
（一）智能監(jiān)控，依托醫(yī)保信息系統(tǒng)和大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，篩查高頻結(jié)算、跨區(qū)域重復(fù)購藥、藥品流向異常等風(fēng)險數(shù)據(jù)，結(jié)合監(jiān)控系統(tǒng)實時攔截違規(guī)行為，如超量開藥、診療項目不匹配，實現(xiàn)動態(tài)預(yù)警與精準核查，要求被檢查對象對疑點數(shù)據(jù)作出解釋和說明；
（二）現(xiàn)場核查，執(zhí)法人員前往定點醫(yī)藥機構(gòu)調(diào)取診療記錄、財務(wù)賬目、藥品庫存等原始資料，比對系統(tǒng)數(shù)據(jù)真實性，詢問與調(diào)查事項有關(guān)的單位和個人，要求其對有關(guān)問題作出解釋說明、提供有關(guān)材料并制作筆錄，對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；
（三）聯(lián)合查處，聯(lián)合公安、市場監(jiān)管等部門跨區(qū)域協(xié)作，查處偽造憑證、非法購銷藥品等復(fù)雜案件；引入會計師事務(wù)所等專業(yè)機構(gòu)協(xié)助核查財務(wù)數(shù)據(jù)，提升檢查的專業(yè)性和客觀性；
（四）對涉嫌騙保的機構(gòu)，可增加檢查頻次、加強費用監(jiān)控，或暫停醫(yī)?；鸾Y(jié)算以防止損失擴大；對拒不配合調(diào)查的參保人員，暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算并全額墊付費用，待調(diào)查后分類處理。
第十三條（行政檢查的措施）
醫(yī)保行政處罰案件中行政檢查的具體措施來自于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二十七條和《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》第十八條的授權(quán)。
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二十七條授權(quán)醫(yī)療保障行政部門在行政檢查過程中可以采取下列措施：
（一）進入現(xiàn)場檢查；
（二）詢問有關(guān)人員；
（三）要求被檢查對象提供與檢查事項相關(guān)的文件資料，并作出解釋和說明；
（四）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料；
（五）對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；
（六）聘請符合條件的會計師事務(wù)所等第三方機構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查；
（七）法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。
《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》第十八條授權(quán)醫(yī)療保障行政部門在行政檢查過程中可以采取下列措施：
（一）進入被調(diào)查對象有關(guān)的場所進行檢查，詢問與調(diào)查事項有關(guān)的單位和個人，要求其對有關(guān)問題作出解釋說明、提供有關(guān)材料；
（二）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料；
（三）從相關(guān)信息系統(tǒng)中調(diào)取數(shù)據(jù)，要求被檢查對象對疑點數(shù)據(jù)作出解釋和說明；
（四）對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；
（五）聘請符合條件的會計師事務(wù)所等第三方機構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查；
（六）法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。
第二節(jié) 行政檢查的對象和范圍
第十四條（行政檢查的對象）
醫(yī)保行政處罰案件中行政檢查行為的對象包括醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保定點零售藥店、長期護理保險定點評估機構(gòu)、長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及參保個人。
（一）醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)是經(jīng)國家醫(yī)保部門審核批準，與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)并實現(xiàn)醫(yī)保費用直接結(jié)算的機構(gòu)，涵蓋公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等；
（二）醫(yī)保定點零售藥店是經(jīng)國家醫(yī)保部門審核批準，與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為參保人提供藥品銷售及醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，覆蓋處方藥、非處方藥及部分醫(yī)療器械等；
（三）長期護理保險定點評估機構(gòu)是指由醫(yī)療保障部門通過協(xié)議管理方式確定的專業(yè)機構(gòu)，依據(jù)國家統(tǒng)一標準對參保人進行失能等級評估，以判斷其是否符合享受長期護理保險待遇的條件；
（四）長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)是指依法成立，具有法人資質(zhì)，能夠提供長期護理服務(wù)，并經(jīng)評估后與長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)或養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)。長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)主要為失能、失智參保人員提供生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護理服務(wù)；
（五）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)是指具有法定授權(quán)，負責(zé)實施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機構(gòu)，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。其主要職責(zé)包括承辦醫(yī)療保險參保登記、費用支付、待遇審核、協(xié)議管理、基金監(jiān)管等業(yè)務(wù)，是連接參保人員與醫(yī)療服務(wù)提供者的重要橋梁；
（六）醫(yī)保參保人員是指依法參加基本醫(yī)療保險（包括職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）并按時足額繳納保險費用的個人。
第十五條（行政檢查的范圍）
醫(yī)保行政檢查對象主要分為六類，分別是醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保定點零售藥店、長期護理保險定點評估機構(gòu)、長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及參保個人。
針對不同對象進行醫(yī)保行政檢查時側(cè)重點各有不同：
（一）醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)及定點零售藥店
1.是否建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度以及是否有專門機構(gòu)或者人員負責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；
2.是否按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；
3.是否按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；
4.是否按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；
5.是否按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息；
6.除急診、搶救等特殊情形外，是否未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；
7.是否拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況；
8.是否存在定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的情況；
9.是否存在造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的情況；
10.是否存在分解住院、掛床住院情況；
11.是否存在違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)的情況；
12.是否存在重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費的情況；
13.是否存在串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施的情況；
14.是否存在為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利的情況；
15.是否存在將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的情況；
16.是否存在誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)的情況；
17.是否存在偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料的情況；
18.是否存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目的情況。
（二）長期護理保險定點評估機構(gòu)
1.是否存在違反長期護理保險相關(guān)規(guī)定并發(fā)生結(jié)算的違規(guī)行為；
2.對符合條件的參保人員提出老年照護統(tǒng)一需求評估申請的，定點評估機構(gòu)是否按照本市統(tǒng)一的評估標準和操作規(guī)程，根據(jù)參保人員的自理能力、疾病狀況等進行綜合評估，并確定評估等級；
3.在提供長期護理保險需求評估過程中是否存在違法違規(guī)行為，造成長期護理保險基金損失的情況；
4.是否存在未對參保人員出示的社會保障卡進行核驗情況；
5.是否存在違反長期護理保險有關(guān)評估、護理、費用結(jié)算等規(guī)定進行長期護理保險基金結(jié)算的情況；
6.是否存在評估等級與實際不符的情況；
7.是否存在評審異常、評估通過率異常等違法違規(guī)情況。
（三）長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)
1.是否存在違反長期護理保險相關(guān)規(guī)定并發(fā)生結(jié)算的違規(guī)行為；
2.定點護理服務(wù)機構(gòu)長護險相關(guān)管理制度、人員管理、財務(wù)管理等情況是否合法合規(guī)；
3.長護險基金結(jié)算情況是否存在違規(guī)享受待遇、違規(guī)結(jié)算、服務(wù)信息和簽到信息上傳不符或不規(guī)范、未按長護險規(guī)定比例結(jié)算等違規(guī)行為;
4.是否存在虛假服務(wù)、虛假結(jié)算等欺詐騙保行為。
（四）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)
1.是否存在未建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度的情況；
2.是否存在未履行服務(wù)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé)的情況；
3.是否存在未定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況；
4.是否存在通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的情況；
5.是否存在醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)收受賄賂或者取得其他非法收入的情況；
6.是否存在泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個人信息、商業(yè)秘密的情況。
（五）參保人員
1.參保人員是否存在未按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇的情況；
2.是否存在重復(fù)享受社保待遇的情況；
3.參保人員是否存在利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益的情況；
4.是否存在使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的情況；
5.是否存在通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的情況。
第三節(jié) 行政檢查的注意事項
第十六條（“五個嚴禁”“八個不得”的定義）
“五個嚴禁”“八個不得”源自《國務(wù)院辦公廳關(guān)于嚴格規(guī)范涉企行政檢查的意見》（國辦發(fā)〔2024〕54號），內(nèi)容分別是：
（一）嚴禁逐利檢查
1.不得接受被檢查企業(yè)的任何饋贈、報酬、福利待遇；
2.不得參加被檢查企業(yè)提供的宴請、娛樂、旅游等活動；
3.不得由被檢查企業(yè)支付消費開支或者將檢查費用轉(zhuǎn)嫁給企業(yè)；
4.不得強制企業(yè)接受指定的中介機構(gòu)提供服務(wù)。
（二）嚴禁干擾企業(yè)正常生產(chǎn)經(jīng)營
5.不得刻意要求法定代表人到場。
（三）嚴禁任性處罰企業(yè)
6.不得亂查封、亂扣押、亂凍結(jié)、動輒責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)。
（四）嚴禁下達檢查指標
7.不得將考核考評、預(yù)算項目績效與檢查頻次、罰款數(shù)額掛鉤。
（五）嚴禁變相檢查
8.不得以觀摩、督導(dǎo)、考察等名義行檢查之實。
第十七條（對“五個嚴禁”“八個不得”的觀察）
本節(jié)第十六條的規(guī)定是對執(zhí)法人員的自我約束，基于部分醫(yī)保行政檢查對象的企業(yè)屬性，同樣適用于醫(yī)保行政檢查。
其中“嚴禁下達檢查指標”屬于執(zhí)法人員內(nèi)部管理事項，不直接對行政檢查對象產(chǎn)生影響且無法直接觀察外，其余均對行政檢查對象直接產(chǎn)生影響，可以進行下列幾個方面觀察并分析行政檢查行為的正當(dāng)性和專業(yè)性。即：
（一）是否要求被檢查企業(yè)提供任何饋贈、報酬、福利待遇；
（二）是否要求被檢查企業(yè)提供宴請、娛樂、旅游等活動；
（三）是否要求被檢查企業(yè)支付消費開支或?qū)z查費用轉(zhuǎn)嫁給企業(yè)；
（四）是否強制企業(yè)接受指定的中介機構(gòu)提供服務(wù)；
（五）是否刻意要求法定代表人到場；
（六）是否亂查封、亂扣押、亂凍結(jié)、動輒責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)；
（七）是否以觀摩、督導(dǎo)、考察等名義行檢查之實。
第十八條（對“五個嚴禁”“八個不得”的應(yīng)用）
醫(yī)保行政檢查的企業(yè)對象基于醫(yī)保協(xié)議履行的不確定風(fēng)險，可能大部分無法直接要求執(zhí)法人員貫徹涉企行政檢查的規(guī)范性要求；但是根據(jù)行政檢查行為的規(guī)范性要求對行政檢查行為進行觀察，可以及早分析和判斷行政檢查行為的正當(dāng)性和專業(yè)性，作出采取積極應(yīng)對措施的依據(jù)。
同時，也是基于醫(yī)保協(xié)議履行的不確定風(fēng)險，一般建議由上一級醫(yī)療保障行政機關(guān)和同級行政執(zhí)法監(jiān)督機關(guān)對行政檢查行為加強執(zhí)法檢查力度，由內(nèi)向外對醫(yī)保類行政處罰的行政檢查行為進行規(guī)范，會具有更加積極的實踐效果。
第十九條（對程序性要求的觀察和應(yīng)用）
醫(yī)保行政檢查行為的程序性要求，是醫(yī)保行政檢查行為的合法性來源，也是對醫(yī)保行政檢查行為進行觀察的重點對象。
基于建立在醫(yī)保協(xié)議項下的醫(yī)保行政檢查行為本身的特殊性，一般不建議被檢查對象直接行使法定的拒絕權(quán)利，而是通過固定行政檢查行為程序違法的證據(jù)，在未來實體利益可能受損的情況下作為醫(yī)保行政處罰的酌定情形或是重開程序的依據(jù)。
一般不建議現(xiàn)場直接以法定權(quán)利或是自身合理要求對抗，否則大概率會引發(fā)合理性懷疑，并有可能在下一次聯(lián)合公安機關(guān)共同檢查。
第二十條（對執(zhí)法證件的觀察和應(yīng)用）
執(zhí)法人員實施行政檢查時，應(yīng)主動出示執(zhí)法證件并出具行政檢查通知書，嚴禁以其他證件代替執(zhí)法證件實施行政檢查。
注意事項：根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第五十五條第一款的規(guī)定，當(dāng)事人或者有關(guān)人員有權(quán)要求執(zhí)法人員出示執(zhí)法證件。執(zhí)法人員不出示執(zhí)法證件的，當(dāng)事人或者有關(guān)人員有權(quán)拒絕接受調(diào)查或者檢查。
行政檢查通知書系執(zhí)法證件，與執(zhí)法人員的執(zhí)法身份證件同屬于執(zhí)法人員應(yīng)當(dāng)主動出示的執(zhí)法證件。
一般建議被檢查對象可以提前向?qū)俚蒯t(yī)療保障行政部門收集執(zhí)法證件樣式，在行政檢查過程中進行核實，以及避免使用非格式執(zhí)法證件方式的招搖撞騙行為。
第二十一條（對告知義務(wù)的觀察和應(yīng)用）
執(zhí)法人員應(yīng)向被檢查對象告知其享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。
注意事項：該程序性義務(wù)是后續(xù)執(zhí)法行為正當(dāng)性的依據(jù)，即被檢查對象拒絕、阻礙檢查時能否認定妨害公務(wù)行為成立的依據(jù)，本身不構(gòu)成行政處罰的程序違法。
一般不建議被檢查對象直接要求執(zhí)法人員告知其享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)，有必要的話可以采取詢問的方式進行確認，并以此作為質(zhì)疑執(zhí)法人員合法性或是執(zhí)法能力的依據(jù)。
第二十二條（對執(zhí)法人數(shù)的觀察和應(yīng)用）
除法律另有規(guī)定外，執(zhí)法人員不得少于兩人。
注意事項：這是法律強制性規(guī)定。
一般不建議被檢查對象直接以此拒絕行政檢查，而是建議提示執(zhí)法人員遵守法律強制性規(guī)定，并在其拒絕后固定執(zhí)法人員少于兩人的客觀證據(jù)。
第二十三條（對現(xiàn)場檢查的觀察和應(yīng)用）
入企檢查要制作現(xiàn)場檢查筆錄，必要時進行音像記錄。
注意事項：這是強制性規(guī)定，且現(xiàn)場檢查筆錄需要被檢查對象參與并確認，可以嘗試說服執(zhí)法人員接受共同進行音像記錄。
一般建議如果被檢查對象觀察到執(zhí)法人員未制作現(xiàn)場檢查筆錄，可以進行提示并固定證據(jù)，視情況決定是否作為后續(xù)的申辯理由。
第二十四條（對結(jié)果告知的觀察和應(yīng)用）
行政檢查結(jié)束后，執(zhí)法人員要將行政檢查結(jié)果及時告知企業(yè)。
注意事項：這是強制性規(guī)定。
一般建議如果被檢查對象觀察到執(zhí)法人員未將行政檢查結(jié)果及時告知企業(yè)，可以主動與執(zhí)法人員聯(lián)系確認行政檢查結(jié)果并固定證據(jù)，視情況決定是否作為后續(xù)的申辯理由。
同時，行政檢查結(jié)束后，執(zhí)法人員將行政檢查結(jié)果告知企業(yè)的過程本身是企業(yè)與執(zhí)法人員進行良性溝通的平臺，需要積極進行有效交流。
第二十五條（對通報問題的觀察和應(yīng)用）
醫(yī)療保障行政部門對問題突出的案事例要予以通報曝光。
注意事項：無。
一般建議：
（一）通過對照法，確認被檢查單位的情況是屬于突出問題；
（二）通過對比法，可以主張未經(jīng)通報的案事例不屬于突出問題。
第二十六條（對異地檢查的觀察和應(yīng)用）
涉企行政檢查以屬地管轄為原則，嚴禁違規(guī)實施異地檢查。
注意事項：被檢查對象對飛行檢查以外的異地檢查依法有權(quán)拒絕。
一般建議可以采取果斷措施。
第二十七條（對重復(fù)檢查的觀察和應(yīng)用）
醫(yī)療保障行政部門能合并實施行政檢查的，不得重復(fù)檢查。
注意事項：無。
一般建議固定重復(fù)檢查的事實，提示合并檢查的措施，視情況決定是否作為后續(xù)的申辯理由。
第二十八條（對限制檢查的觀察和應(yīng)用）
能通過書面核查、信息共享、智慧監(jiān)管等方式監(jiān)管的，不得入企實施現(xiàn)場檢查。
注意事項：無。
一般建議在確認能通過書面核查、信息共享、智慧監(jiān)管等方式監(jiān)管的情況下，對入企實施現(xiàn)場檢查的執(zhí)法人員確認是否可以通過書面核查、信息共享、智慧監(jiān)管等方式監(jiān)管的方式進行提示，并固定執(zhí)法人員的回應(yīng)方式和內(nèi)容。
第二十九條（對檢查效率的觀察和應(yīng)用）
嚴控入企檢查人員數(shù)量，優(yōu)化“綜合查一次”“雙隨機、一公開”抽查，推行簡單事項“一表通查”。
注意事項：無。
一般建議：
（一）被檢查對象以確認入企檢查人員數(shù)量的方式，提出人員數(shù)量控制要求；
（二）事后提出優(yōu)化建議，固定拒絕優(yōu)化的客觀事實；
（三）核實是否屬于“雙隨機、一公開”抽查；
（四）主動向執(zhí)法人員建議和提供“一表通查”文書，幫助執(zhí)法人員一次性完成簡單事項檢查，提高工作效率。
第三十條（對法律文書的觀察和應(yīng)用）
行政檢查的法律文書是行政檢查的合法性信息載體，也是可以確認行政檢查行為合法性的直接證據(jù)。
（一）行政檢查的必備文書包括《行政檢查通知書》《行政檢查情況記錄表》。
注意事項：《行政檢查通知書》是行政檢查行為開始時出示，《行政檢查情況記錄表》行政檢查行為結(jié)束后完成。
《行政檢查通知書》需要被檢查單位簽收，《行政檢查情況記錄表》需要執(zhí)法人員自行制作。
一般建議被檢查對象可以提前向?qū)俚蒯t(yī)療保障行政部門收集文書格式，在行政檢查過程中進行核實，以及避免使用非格式文書方式的招搖撞騙行為。
（二）行政檢查的選用文書包括《回避申請決定書》《抽樣（采樣）通知書》《現(xiàn)場檢查（勘驗）筆錄》《詢問筆錄》。
注意事項：進入被檢查的的企業(yè)對象進行檢查時，必然形成《現(xiàn)場檢查（勘驗）筆錄》；根據(jù)行政檢查的工作內(nèi)容不同，可能形成《抽樣（采樣）通知書》《詢問筆錄》；根據(jù)被檢查對象的回避申請產(chǎn)生《回避申請決定書》，都可以被直接觀察，是不同檢查工作內(nèi)容程序性合法的載體。
一般建議固定客觀事實后視情況決定是否作為后續(xù)的申辯理由。
第三十一條（對配合義務(wù)的觀察和應(yīng)用）
當(dāng)事人或者有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)如實回答詢問，并協(xié)助調(diào)查或者檢查，不得拒絕或者阻撓。詢問或者檢查應(yīng)當(dāng)制作筆錄。
注意事項：這是《中華人民共和國行政處罰法》第五十五條第二款的明確規(guī)定，規(guī)定了被調(diào)查對象的法律義務(wù)。但同時也引申出詢問或者檢查的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與醫(yī)保類行政處罰案件有關(guān)，否則被調(diào)查對象有權(quán)予以拒絕。也就是說，被檢查對象有權(quán)向執(zhí)法人員了解非典型調(diào)查、檢查行為與醫(yī)保類行政處罰案件的直接關(guān)聯(lián)性，并根據(jù)執(zhí)法人員的反饋決定是否予以配合。
一般建議也是可以固定與醫(yī)保類行政處罰案件無關(guān)的客觀事實后，視情況決定是否作為后續(xù)的申辯理由。
第三十二條（對賠償義務(wù)的觀察和應(yīng)用）
行政機關(guān)違法實施檢查措施或者執(zhí)行措施，給公民人身或者財產(chǎn)造成損害、給法人或者其他組織造成損失的，應(yīng)當(dāng)依法予以賠償。
注意事項：這是《中華人民共和國國家賠償法》第四條第四項的規(guī)定。
一般建議被檢查對象綜合基于醫(yī)保協(xié)議履行的不確定風(fēng)險后，視情況決定是否主張。
第四節(jié) 飛行檢查
第三十三條（飛行檢查的定義）
醫(yī)療保障基金飛行檢查（簡稱飛行檢查），是指國家和省級醫(yī)療保障行政部門組織實施的，對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機構(gòu)等被檢查對象不預(yù)先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。
地市級及以下醫(yī)療保障行政部門可以參照飛行檢查的規(guī)范組織開展檢查。
被檢地醫(yī)療保障行政部門配合飛行檢查工作，提供政策文件、數(shù)據(jù)信息等有關(guān)材料；應(yīng)邀可派行政執(zhí)法、醫(yī)?；巳藛T配合現(xiàn)場檢查工作。
第三十四條（直接開展飛行檢查的事項）
有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門可以啟動飛行檢查：
（一）年度工作計劃安排的；
（二）舉報線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的；
（三）醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的；
（四）新聞媒體曝光，造成重大社會影響的；
（五）其他需要開展飛行檢查的情形。
注意事項：直接開展飛行檢查的事項決定被飛行檢查對象涉及飛行檢查的原因，在足以排除第（二）（三）（四）項后，基于法律規(guī)定的配合義務(wù)，被檢查對象有權(quán)向飛行檢查的執(zhí)法人員了解發(fā)生了哪一種具體的需要開展飛行檢查的情形，并在固定并根據(jù)執(zhí)法人員的反饋決定后，綜合基于醫(yī)保協(xié)議履行的不確定風(fēng)險后，視情況決定是否予以配合。
一般建議也是在可以固定與醫(yī)保類行政處罰案件無關(guān)的客觀事實后，視情況決定是否作為后續(xù)的申辯理由。
第三十五條（對飛行檢查程序性要求的觀察和應(yīng)用）
飛行檢查組向被檢查對象出示執(zhí)法證件及相關(guān)工作證件應(yīng)當(dāng)符合飛行檢查的規(guī)格，且不得由醫(yī)療保障行政執(zhí)法人員和熟悉醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、財務(wù)、信息等相關(guān)專業(yè)以外的人員組成。
注意事項：上述程序性要求，決定了被檢查對象向履行法律規(guī)定的配合義務(wù)的同時，有權(quán)向飛行檢查組核實現(xiàn)場執(zhí)法人員的組成信息，以及出示執(zhí)法證件及相關(guān)工作證件是否符合飛行檢查的規(guī)格。
一般建議在觀察到與上述程序性要求不符的情況下，可以考慮固定客觀事實后，視情況決定是否作為后續(xù)的申辯理由。
同樣基于醫(yī)保協(xié)議履行的不確定風(fēng)險，一般建議由飛行檢查實施的單位的上一級醫(yī)療保障行政部門和同級行政執(zhí)法監(jiān)督機關(guān)對行政檢查行為加強執(zhí)法檢查力度，由內(nèi)向外對醫(yī)保類行政處罰的飛行檢查行為進行規(guī)范，會具有更加積極的實踐效果。
第四章
行政處罰階段
第一節(jié) 行政機關(guān)立案
第三十六條（相關(guān)行政機關(guān)）
醫(yī)保行政處罰案件涉及的相關(guān)行政機關(guān)主要包括下列四類：
（一）衛(wèi)生行政部門。國務(wù)院衛(wèi)生行政部門負責(zé)全國醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理工作，縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理工作；
（二）市場監(jiān)督管理部門。國家市場監(jiān)督管理總局負責(zé)市場綜合監(jiān)督管理，縣級以上地方人民政府市場監(jiān)督管理部門負責(zé)監(jiān)督管理本行政區(qū)域內(nèi)的市場秩序，依法監(jiān)督管理市場交易、網(wǎng)絡(luò)商品交易及有關(guān)服務(wù)的行為。組織指導(dǎo)查處價格收費違法違規(guī)、不正當(dāng)競爭、違法直銷、傳銷、違法廣告、侵犯商標專利等知識產(chǎn)權(quán)和制售假冒偽劣行為；
（三）藥品監(jiān)督管理部門。藥品監(jiān)督管理部門為市場監(jiān)督管理局的部門管理機構(gòu)，負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的藥品、醫(yī)療器械的監(jiān)督管理工作。指導(dǎo)實施藥品、醫(yī)療器械經(jīng)營的行政許可以及經(jīng)營使用質(zhì)量管理規(guī)范，組織藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量抽驗工作，組織開展藥品、醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測、評價和處置工作；
（四）醫(yī)療保障部門。醫(yī)療保障部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用監(jiān)督管理工作，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。主要違規(guī)行為為“欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出”等。常見處罰案由包括“變造參保人員就診記錄”“套用備案醫(yī)師名義申報醫(yī)藥費用以及重復(fù)收費”“冒用他人社會保障卡騙取基本醫(yī)療保險基金”等。
第三十七條（了解調(diào)查事由）
律師接受委托后，應(yīng)及時向委托人了解行政機關(guān)擬作出行政處罰決定的事實、理由及依據(jù)，并告知委托人其依法享有的權(quán)利。
第三十八條（向委托人和相關(guān)方收集初步證據(jù)）
律師在啟動案件代理工作時，應(yīng)從下列三個方面向委托人和相關(guān)方收集初步證據(jù)：
（一）了解委托人的相關(guān)證照、負責(zé)人、聯(lián)系方式、經(jīng)營狀況、人員組成、委托意愿；
（二）了解調(diào)查機關(guān)的名稱、調(diào)查時間地點預(yù)先通知與否、調(diào)查的范圍。委托人以前是否有被調(diào)查的情況，被處以行政處罰的情況；
（三）檢索相關(guān)法律法規(guī)規(guī)則指南，了解調(diào)查的程序和可能涉及違反的法規(guī)。
第三十九條（與調(diào)查和主管機關(guān)溝通）
律師與相關(guān)調(diào)查和主管機關(guān)溝通時，應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：
（一）根據(jù)行政機關(guān)告知的行政處罰決定相關(guān)事實、理由及依據(jù)，確定擬作出行政處罰的行政機關(guān)主管科室和主要執(zhí)法人員；
（二）搜集該主管科室以往作出的同類型的行政處罰，判斷主管科室的法律適用尺度及自由裁量傾向性；
（三）向主管科室和主要執(zhí)法人員進一步了解案情，并及時回答主管科室和主要執(zhí)法人員就案件事實等提出的問詢。
第四十條（案件相關(guān)事實整理）
律師應(yīng)當(dāng)選擇合理的方法，包括但不限于面談、書面審查、實地調(diào)查、查詢和函證等方法對案件相關(guān)事實進行調(diào)查、整理并形成工作底稿。
第四十一條（制作工作底稿）
本指引所稱工作底稿，是指律師接受委托人委托代理行政處罰案件過程中獲取和編寫的、與案件相關(guān)的各種重要資料的總稱。工作底稿至少應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：
（一）委托人的基本信息，包括醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等相關(guān)資質(zhì)文件；
（二）律師在案件調(diào)查過程中獲得的證據(jù)材料的名稱及主要內(nèi)容；
（三）律師與行政機關(guān)、委托人之間形成的會議資料、會議紀要；
（四）律師與委托人主要負責(zé)人訪談記錄；
（五）與代理行政處罰案件相關(guān)的其他文件資料。
第四十二條（整理案件代理思路）
在案件材料收集完成并形成工作底稿基礎(chǔ)上，律師應(yīng)起草案件代理方案，包括案件事實的梳理、法律關(guān)系的確定、陳述與申辯的依據(jù)等。
第四十三條（行刑銜接）
相關(guān)行政部門與公安、法院、檢察院等司法機關(guān)在行政處罰類案件調(diào)查過程中會在信息共享、線索移送、聯(lián)合調(diào)查、法律適用等方面密切配合，并健全行刑雙向銜接機制。在依法查處違法行為過程中若發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪、依法需要追究刑事責(zé)任的，將及時按照有關(guān)規(guī)定移送公安機關(guān)處理，并將涉嫌犯罪案件的移送書、調(diào)查報告、物品清單、檢驗報告或鑒定結(jié)論等移送公安機關(guān)。對依法不需要追究刑事責(zé)任或者免予刑事處罰，但應(yīng)當(dāng)給予行政處罰的，或者追究刑事責(zé)任后應(yīng)給予行政處罰的，司法機關(guān)應(yīng)當(dāng)及時將案件移送或者判決信息通報有關(guān)行政部門。律師應(yīng)根據(jù)案件調(diào)查的不同方向為其委托人盡職做好代理工作。
第二節(jié) 調(diào)查取證
第四十四條（與委托人溝通）
律師應(yīng)當(dāng)就具體的行政處罰案件與委托人確定一名對接人員，保持與委托人的良好溝通，以便將律師在調(diào)查過程中所發(fā)現(xiàn)的問題及解決問題的方法及時反饋給委托人。
律師應(yīng)當(dāng)在委托人內(nèi)部開展案件調(diào)查，確定相關(guān)事件的知情人、相關(guān)責(zé)任人等。
律師應(yīng)要求上述知情人和相關(guān)責(zé)任人等（“被調(diào)查對象”）在合理或約定時間內(nèi)向律師提供真實、完整的資料原件。律師還可以通過對被調(diào)查對象和其它相關(guān)人員進行口頭詢問，或?qū)Ρ徽{(diào)查事項進行現(xiàn)場勘查等方式了解情況。
在內(nèi)部調(diào)查的基礎(chǔ)上，律師應(yīng)結(jié)合法律和事實，對案件進行法律分析，并向委托人提供書面法律分析報告/意見。
第四十五條（陪同接受詢問）
律師陪同被調(diào)查對象接受主要執(zhí)法人員詢問時，應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：
（一）在相關(guān)被調(diào)查對象接受詢問前，擬定行政機關(guān)和主要執(zhí)法人員關(guān)注的問題和可能提出的問題，幫助被調(diào)查人準備答復(fù)，但律師應(yīng)提醒并要求被調(diào)查對象如實陳述事實；
（二）陪同被調(diào)查對象接受主要執(zhí)法人員詢問時，記錄問題和被調(diào)查對象的答復(fù)；
（三）在主要執(zhí)法人員提出無關(guān)問題或者誘導(dǎo)性問題時，及時反對并提醒被調(diào)查對象其擁有的法定權(quán)利；
（四）對執(zhí)法人員提出而當(dāng)事人不能理解的正常詢問，向當(dāng)事人進行解讀。
第四十六條（協(xié)助配合現(xiàn)場檢查）
在現(xiàn)場檢查過程中，律師應(yīng)完成下列協(xié)助配合工作：
（一）協(xié)助委托人核驗現(xiàn)場檢查的執(zhí)法人員身份、證件等；
（二）判斷執(zhí)法人員要求委托人提供的文件、資料等是否超出現(xiàn)場檢查范圍；
（三）協(xié)助委托人準備并提交執(zhí)法人員要求的文件、資料，并就現(xiàn)場調(diào)查可能涉及公司商業(yè)秘密的文件資料等明確要求執(zhí)法人員予以保密。
第四十七條（與調(diào)查和主管機關(guān)溝通）
律師在與相關(guān)調(diào)查和主管機關(guān)溝通時，應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：
（一）根據(jù)內(nèi)部調(diào)查和現(xiàn)場檢查等就行政處罰相關(guān)事實、理由和依據(jù)進行法律分析，提出抗辯理由，列明對委托人有利的事實，最終形成書面法律意見，將書面法律意見以企業(yè)公函/情況說明等形式提交至主管科室和主要執(zhí)法人員；
（二）就相關(guān)事實依據(jù)還可提請專家證人等出具相應(yīng)的書面專家意見并提交至主管科室和主要執(zhí)法人員；
（三）及時回答主管科室和主要執(zhí)法人員就案件事實、法律意見和專家意見等提出的問詢，必要時通過組織小型陳述會議等形式促進委托人、主要執(zhí)法人員和專家等的溝通。
第四十八條（向委托人和相關(guān)方收集證據(jù)）
律師在向委托人和相關(guān)方收集證據(jù)時，應(yīng)按下列內(nèi)容進行：
（一）向委托人了解調(diào)查機關(guān)的名稱、聯(lián)系方式、調(diào)查人員數(shù)量、姓名、編號、授權(quán)調(diào)查文件、調(diào)查授權(quán)的時間、范圍、授權(quán)機關(guān)；是否向委托人告知了被調(diào)查人享有的陳述權(quán)、申辯權(quán)以及申請回避的權(quán)利；委托人是否向調(diào)查人員具體說明了調(diào)查范圍中的哪些內(nèi)容涉及國家機密、商業(yè)秘密、個人隱私，應(yīng)當(dāng)予以保密。
（二）向委托人了解調(diào)查機關(guān)調(diào)查、收集的書證、物證、視聽資料、電子數(shù)據(jù)的情況；如果有抽樣取證和查扣封存，應(yīng)了解是否有被調(diào)查人員工在場，并詳細詢問抽樣和查扣的過程；應(yīng)了解調(diào)查人員曾經(jīng)詢問的相關(guān)員工、客戶、顧客名單，并了解詢問的內(nèi)容。
（三）向委托人了解此次調(diào)查過程中委托人和其他人員簽署過的所有文件，包括但不限于《權(quán)利告知書》《現(xiàn)場檢查筆錄》《詢問筆錄》《扣押物品清單》等。
（四）如果調(diào)查機關(guān)送樣檢測、檢驗、檢疫、鑒定的，委托人應(yīng)當(dāng)索要檢測、檢驗、檢疫、鑒定的結(jié)果，并可以查驗檢測鑒定機構(gòu)的相關(guān)資質(zhì)。
第四十九條（案件證據(jù)整理）
衛(wèi)生行政部門、市場監(jiān)督管理部門、藥品監(jiān)督管理部門及醫(yī)療保障部門的調(diào)查取證都應(yīng)當(dāng)遵守行政執(zhí)法中合法性、合理性、程序正當(dāng)性原則。同時應(yīng)遵守各部門有關(guān)調(diào)查取證的具體規(guī)則和程序。被調(diào)查人有權(quán)依據(jù)相關(guān)法規(guī)，對調(diào)查人員、調(diào)查授權(quán)、調(diào)查方式、調(diào)查結(jié)果進行核實、記錄并提出意見。
律師應(yīng)當(dāng)從下列方面開展案件證據(jù)的整理工作：
（一）在了解調(diào)查機關(guān)的名稱和調(diào)查授權(quán)文件以后，首先應(yīng)當(dāng)進行法律法規(guī)和行政執(zhí)法規(guī)程序檢索查詢。了解管轄、授權(quán)機關(guān)、調(diào)查程序、調(diào)查時限的相關(guān)規(guī)定；
（二）根據(jù)向委托人了解的調(diào)查經(jīng)過，整理調(diào)查機關(guān)名稱、聯(lián)系方式、調(diào)查人員數(shù)量、姓名、編號、調(diào)查授權(quán)文件。當(dāng)發(fā)現(xiàn)存在調(diào)查機關(guān)沒有管轄權(quán)、調(diào)查范圍超過授權(quán)或者調(diào)查人員應(yīng)當(dāng)回避的情況，應(yīng)當(dāng)及時向調(diào)查機關(guān)書面提出。對于調(diào)查內(nèi)容涉及國家機密、商業(yè)秘密、個人隱私的內(nèi)容，應(yīng)書面向調(diào)查機關(guān)聲明，并要求保密；
（三）對調(diào)查機關(guān)調(diào)查、收集的書證、物證、視聽資料、電子數(shù)據(jù)、抽樣取證和查扣封存情況應(yīng)制作清單，并評估對于形成調(diào)查結(jié)論的影響；對曾經(jīng)被詢問的相關(guān)員工、客戶、顧客應(yīng)制作名單，并逐一詢問情況，并做好記錄；
（四）對調(diào)查過程中委托人和其他人員簽署過的所有文件，包括但不限于《權(quán)利告知書》《現(xiàn)場檢查筆錄》《詢問筆錄》《扣押物品清單》等應(yīng)制作清單，并檢查是否存在執(zhí)法程序上的缺失；
（五）對于抽樣和扣存的物品調(diào)查機關(guān)進行檢測、檢驗、檢疫、鑒定的，委托人有權(quán)索要檢測、檢驗、檢疫、鑒定的結(jié)果，并應(yīng)當(dāng)查驗相關(guān)機構(gòu)的資質(zhì)，查驗檢驗檢測鑒定的取樣、方法、試劑、儀器、人員等是否符合國家規(guī)定。
第三節(jié) 調(diào)查終結(jié)
第五十條（案件調(diào)查終結(jié)報告內(nèi)容）
律師接受行政相對人或行政機關(guān)委托參與醫(yī)保行政處罰案件的，應(yīng)當(dāng)逐項分析辦案機構(gòu)攥寫的案件調(diào)查終結(jié)報告。
根據(jù)《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》第三十六條規(guī)定，案件調(diào)查終結(jié)，辦案機構(gòu)應(yīng)當(dāng)撰寫案件調(diào)查終結(jié)報告，案件調(diào)查終結(jié)報告包括下列內(nèi)容：
（一）當(dāng)事人的基本情況；
（二）案件來源、調(diào)查經(jīng)過及采取行政強制措施的情況；
（三）調(diào)查認定的事實及主要證據(jù)；
（四）違法行為性質(zhì)；
（五）處理意見及依據(jù)；
（六）其他需要說明的事項。
第五十一條（分析事實認定準確性）
就事實認定部分，律師可重點圍繞下列內(nèi)容開展工作：
（一）認定違法事實的證據(jù)鏈是否完整；
（二）違法行為涉及人數(shù)、次數(shù)、違法所得數(shù)額、違法行為持續(xù)時間等數(shù)據(jù)是否和本案查實證據(jù)一致；
（三）造成損害結(jié)果是否為構(gòu)成違法行為的必要條件；
（四）違法行為與損害結(jié)果是否存在因果關(guān)系等方面進行核對并分析。
第五十二條（分析適用依據(jù)的正確性）
就適用法律、法規(guī)、規(guī)章等依據(jù)部分，律師可重點圍繞下列內(nèi)容開展工作：
（一）處罰依據(jù)是否為“違法行為”發(fā)生時的法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，新的規(guī)定處罰較輕或者不認為是違法的，應(yīng)適用新規(guī)；
（二）處罰依據(jù)是否與案涉行為相對應(yīng)；
（三）是否將規(guī)范性文件或政策文件直接作為處罰依據(jù)等方面進行核對并分析。
第五十三條（分析處罰結(jié)果是否符合裁量基準）
就行政處罰裁量部分，律師可參考地方已公示的對應(yīng)裁量基準，審核處罰結(jié)果是否超幅度，并綜合分析本案案涉行為的情節(jié)輕重，是否存在法定免于處罰、從重或從輕情節(jié)等。
第五十四條（提出相應(yīng)法律意見）
律師接受行政相對人參與醫(yī)保行政處罰案件的，根據(jù)事實、適用依據(jù)、裁量三方面的分析結(jié)果，針對性提出申辯、復(fù)議或訴訟代理意見，為委托人爭取減輕或撤銷處罰。
律師接受行政機關(guān)參與醫(yī)保行政處罰案件的，應(yīng)確保事實證據(jù)充分、程序正當(dāng)、法律依據(jù)準確、裁量幅度合理，全面完善行政處罰的合法性與合理性，防范行政處罰決定被復(fù)議或訴訟推翻的風(fēng)險。
第四節(jié) 陳述、申辯和聽證
第五十五條（陳述和申辯）
當(dāng)事人在醫(yī)療保障行政部門作出行政處罰或者行政處理決定前，依法享有陳述權(quán)、申辯權(quán)，是當(dāng)事人的法定權(quán)利。
行政機關(guān)應(yīng)當(dāng)及時告知當(dāng)事人違法事實，并采取信息化手段或者其他措施，為當(dāng)事人查詢、陳述和申辯提供便利。不得限制或者變相限制當(dāng)事人享有的陳述權(quán)、申辯權(quán)。
行政機關(guān)在作出行政處罰決定之前，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人擬作出的行政處罰內(nèi)容及事實、理由、依據(jù)，并告知當(dāng)事人依法享有的陳述、申辯的權(quán)利。
行政機關(guān)必須充分聽取當(dāng)事人的意見，對當(dāng)事人提出的事實、理由和證據(jù)，應(yīng)當(dāng)進行復(fù)核；當(dāng)事人提出的事實、理由或者證據(jù)成立的，行政機關(guān)應(yīng)當(dāng)采納。行政機關(guān)不得因當(dāng)事人陳述、申辯而給予更重的處罰。當(dāng)事人的陳述經(jīng)過查證屬實，可作為認定案件事實的根據(jù)。
行政機關(guān)及其執(zhí)法人員在作出行政處罰決定之前，未依照《中華人民共和國行政處罰法》第四十四條、第四十五條的規(guī)定向當(dāng)事人告知擬作出的行政處罰內(nèi)容及事實、理由、依據(jù)，或者拒絕聽取當(dāng)事人的陳述、申辯，不得作出行政處罰決定；當(dāng)事人明確放棄陳述或者申辯權(quán)利的除外。
第五十六條（聽證程序）
行政機關(guān)在作出行政處罰決定之前，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人擬作出的行政處罰內(nèi)容及事實、理由、依據(jù)，并告知當(dāng)事人依法享有要求聽證的權(quán)利。
行政機關(guān)擬作出下列行政處罰決定，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人有要求聽證的權(quán)利，當(dāng)事人要求聽證的，行政機關(guān)應(yīng)當(dāng)組織聽證：
（一）較大數(shù)額罰款；
（二）沒收較大數(shù)額違法所得、沒收較大價值非法財物；
（三）降低資質(zhì)等級、吊銷許可證件；
（四）責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)、責(zé)令關(guān)閉、限制從業(yè)；
（五）其他較重的行政處罰；
（六）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他情形。
當(dāng)事人不承擔(dān)行政機關(guān)組織聽證的費用。
聽證應(yīng)當(dāng)依照下列程序組織：
（一）當(dāng)事人要求聽證的，應(yīng)當(dāng)在行政機關(guān)告知后五日內(nèi)提出；
（二）行政機關(guān)應(yīng)當(dāng)在舉行聽證的七日前，通知當(dāng)事人及有關(guān)人員聽證的時間、地點；
（三）除涉及國家秘密、商業(yè)秘密或者個人隱私依法予以保密外，聽證公開舉行；
（四）聽證由行政機關(guān)指定的非本案調(diào)查人員主持；當(dāng)事人認為主持人與本案有直接利害關(guān)系的，有權(quán)申請回避；
（五）當(dāng)事人可以親自參加聽證，也可以委托一至二人代理；
（六）當(dāng)事人及其代理人無正當(dāng)理由拒不出席聽證或者未經(jīng)許可中途退出聽證的，視為放棄聽證權(quán)利，行政機關(guān)終止聽證；
（七）舉行聽證時，調(diào)查人員提出當(dāng)事人違法的事實、證據(jù)和行政處罰建議，當(dāng)事人進行申辯和質(zhì)證；
（八）聽證應(yīng)當(dāng)制作筆錄。筆錄應(yīng)當(dāng)交當(dāng)事人或者其代理人核對無誤后簽字或者蓋章。當(dāng)事人或者其代理人拒絕簽字或者蓋章的，由聽證主持人在筆錄中注明。
第五十七條（聽證程序的重要意義）
聽證是律師代當(dāng)事人行使陳述權(quán)、申辯權(quán)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，聽證結(jié)果將直接決定行政機構(gòu)是否作出行政處罰、作出何種行政處罰。聽證程序保障當(dāng)事人的權(quán)益，為當(dāng)事人提供了一個平等的陳述和申辯的平臺。
聽證中，律師應(yīng)從下列六個方面作出陳述、申辯：
（一）行政機構(gòu)是否具有管轄權(quán)；
（二）違法事實是否清楚；
（三）證據(jù)是否充分，是否具有真實性、合法性及關(guān)聯(lián)性；
（四）法律適用是否適當(dāng)；
（五）處罰是否適當(dāng)、合理等；
（六）行政機關(guān)調(diào)查、取證程序是否合法。
第五章
行政處罰的救濟
【行政復(fù)議】
第一節(jié) 代理申請人提出行政復(fù)議申請
第五十八條（審查申請條件）
律師在接受委托之前，應(yīng)了解爭議行政處罰行為的基本情況，并初步審查申請條件。
符合申請條件的，可接受委托；不符合條件的，應(yīng)當(dāng)向當(dāng)事人說明情況，當(dāng)事人堅持申請的，在告知復(fù)議風(fēng)險并由當(dāng)事人簽字記錄在卷后，可以接受委托。
第五十九條（重復(fù)處理風(fēng)險告知）
公民、法人或者其他組織就同一行政處罰行為已申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟且被受理的，律師應(yīng)當(dāng)告知委托人行政復(fù)議機關(guān)不予受理的風(fēng)險。
第六十條（申請人的確定）
認為行政處罰行為侵犯其合法權(quán)益的公民、法人或者其他組織是行政復(fù)議申請人。有權(quán)申請行政復(fù)議的公民死亡或系限制民事行為能力人等其他情形，具體以《行政復(fù)議法》及《行政復(fù)議法實施條例》為準。
第六十一條（被申請人的確定）
作出行政處罰行為或者不依法履行法定職責(zé)的行政機關(guān)或者法律、法規(guī)、規(guī)章授權(quán)的組織是被申請人。涉及行政委托等其他情形的，具體以《行政復(fù)議法》為準。
第六十二條（復(fù)議機關(guān)的確定）
作出行政處罰或者不履行法定職責(zé)的行政機關(guān)或者法律、法規(guī)、規(guī)章授權(quán)的組織的本級人民政府是行政復(fù)議機關(guān)，具體以《行政復(fù)議法》為準。
第六十三條（復(fù)議請求的確定）
律師依據(jù)申請人的請求，可為其代寫復(fù)議申請書，根據(jù)案件的事實、證據(jù)和申請人的意愿，提出合法合理的復(fù)議請求，并由申請人確認。
第六十四條（符合受理條件的證據(jù)材料）
申請行政復(fù)議時，除行政復(fù)議申請書外，還應(yīng)當(dāng)提交證明符合申請條件的證據(jù)材料，包括但不限于下列材料：
（一）申請人是被申請行政行為的相對人，或者與被申請行政行為有利害關(guān)系的證據(jù)材料；
（二）被申請行政行為客觀存在的證據(jù)材料，如《行政處罰決定書》；
（三）認為被申請人不履行法定職責(zé)的，提供曾經(jīng)要求被申請人履行法定職責(zé)的證據(jù)材料，如要求履行法定職責(zé)的申請書以及該文書已送達被申請人的證據(jù)，如現(xiàn)場提交影像資料、郵寄憑證；
（四）提出行政賠償請求的，提供受行政行為侵害而造成損害的證據(jù)材料，或者因被申請人原因?qū)е律暾埲藷o法舉證的證據(jù)材料。
第六十五條（行政復(fù)議申請補正材料的辦理）
申請人應(yīng)當(dāng)自收到行政復(fù)議機關(guān)補正通知之日起十日內(nèi)提交補正材料。有正當(dāng)理由不能按期補正的，應(yīng)在補正期限屆滿前向行政復(fù)議機關(guān)申請延長合理的補正期限。無正當(dāng)理由逾期不補正的，視為申請人放棄行政復(fù)議申請，并由行政復(fù)議機關(guān)記錄在案。
第二節(jié) 申請閱卷及陳述、申辯、聽證
第六十六條（申請閱卷）
行政復(fù)議期間，律師可以依法查閱、復(fù)制被申請人提出的書面答復(fù)、作出行政行為的證據(jù)、依據(jù)和其他有關(guān)材料，除涉及國家秘密、商業(yè)秘密、個人隱私或者可能危及國家安全、公共安全、社會穩(wěn)定的情形外，行政復(fù)議機構(gòu)應(yīng)當(dāng)同意。
在閱卷過程中，不得涂改、毀損、拆換或者增添查閱、復(fù)制的材料。
第六十七條（陳述與申辯）
律師可以在查閱、復(fù)制相關(guān)證據(jù)材料時，當(dāng)面向行政復(fù)議機構(gòu)具體承辦人員陳述意見，也可以通過電話、互聯(lián)網(wǎng)等即時通訊方式，向行政復(fù)議人員陳述意見。有必要的，也可以與行政復(fù)議機構(gòu)具體承辦人員協(xié)商提交書面意見以及提交時限。
第六十八條（申請聽證）
除了《行政復(fù)議普通程序聽證辦法》第三條規(guī)定的行政復(fù)議機構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織聽證的情形外，律師可以代理申請人提出聽證申請。
行政復(fù)議機構(gòu)認為有必要組織聽證的，將在舉行聽證的5個工作日前將聽證時間、地點和擬聽證事項等以聽證通知書的方式通知當(dāng)事人或律師。
第六十九條（參與聽證）
律師代理申請人參加行政聽證的，應(yīng)當(dāng)在聽證開始前提交授權(quán)委托書及相關(guān)文件，按時出席聽證會。
律師應(yīng)當(dāng)遵守行政聽證程序規(guī)則，在聽證過程中，陳述行政復(fù)議申請的主要事實、理由，明確行政復(fù)議請求，舉證、質(zhì)證，圍繞案件焦點問題陳述意見、申辯，核對聽證筆錄無誤后簽字。
聽證結(jié)束后，及時查收行政機關(guān)做出的行政復(fù)議決定。
第三節(jié) 代理被申請人參與行政復(fù)議程序
第七十條（確定提交答復(fù)材料的時間）
律師接受被申請人委托參與行政復(fù)議程序的，首先要確定被申請人收到復(fù)議申請文書的時間以及確認該案適用的審理程序。適用普通程序的，告知被申請人其應(yīng)當(dāng)在收到復(fù)議申請文書之日起十日內(nèi)，提出書面答復(fù)，并提交作出行政行為的證據(jù)、依據(jù)和其他有關(guān)材料。適用簡易程序的，應(yīng)當(dāng)在五日內(nèi)提交上述材料。
律師宜告訴被申請人在規(guī)定期限內(nèi)不提供書面答復(fù)、提交作出行政行為的證據(jù)、依據(jù)和其他有關(guān)材料的，視為該行政行為沒有證據(jù)、依據(jù)。
第七十一條（審查申請人的申請是否符合受理條件）
律師接受被申請人委托后要從受案范圍、申請期限、管轄、被申請人確定等方面核實申請人的復(fù)議申請是否符合受理條件。認為申請人的申請不符合受理條件的，在書面答復(fù)中說明理由并提供相應(yīng)的證據(jù)予以證明。
對于請求履行法定職責(zé)的案件，律師應(yīng)核實申請人是否提出過有效的申請。未提出的，可以主張該申請不符合受理條件；提出過有效申請的，要審查申請人提出復(fù)議申請時是否已經(jīng)超過行政機關(guān)的履職期限，對于尚未超過的，可以主張該申請不符合受理條件。
第七十二條（準備答復(fù)材料）
針對申請人的申請書，圍繞行政行為的職權(quán)依據(jù)、法定程序、事實認定和法律適用全面充分地說明理由和依據(jù)，協(xié)助被申請人整理其作出行政行為的證據(jù)和所依據(jù)的規(guī)范性文件等有關(guān)材料，并在規(guī)定期限內(nèi)提交。
第七十三條（參與聽證程序）
律師接受被申請人委托參與行政復(fù)議聽證程序的，應(yīng)當(dāng)確認聽證會的時間、地點和擬聽證事項。律師應(yīng)告知被申請人應(yīng)當(dāng)準時參加聽證會，無正當(dāng)理由拒不參加的，行政復(fù)議機構(gòu)會進行缺席聽證。
律師應(yīng)告知被申請人，其負責(zé)人應(yīng)當(dāng)參加聽證，如不能參加，應(yīng)當(dāng)說明理由，委托相應(yīng)的工作人員參加，并在聽證開始前提交授權(quán)委托書。
第七十四條（補充證據(jù)）
行政復(fù)議期間，申請人或第三人提出了被申請行政復(fù)議的行政行為作出時沒有提出的理由或者證據(jù)的，律師應(yīng)當(dāng)代理被申請人向行政復(fù)議機構(gòu)申請，經(jīng)同意，被申請人可以補充證據(jù)。
第七十五條（參加聽證程序）
律師接受被申請人委托參與行政復(fù)議聽證程序的，應(yīng)當(dāng)遵守聽證紀律，按照程序，陳述答復(fù)要點并舉證、質(zhì)證。聽證結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)核對筆錄，認為筆錄有差錯的，應(yīng)當(dāng)要求更正。核對筆錄無誤后，再簽字確認。
第四節(jié) 行政復(fù)議的協(xié)調(diào)化解
第七十六條（案件適配性評估）
律師在接受委托后，應(yīng)研判案件是否可以調(diào)解，就涉及自由裁量權(quán)行使的案件、行政賠償或者行政補償糾紛案件開展協(xié)調(diào)化解工作，慎重對違法事實清楚且證據(jù)確鑿的重大騙保案件進行調(diào)解。
第七十七條（構(gòu)建證據(jù)體系）
根據(jù)法律法規(guī)，全面梳理有利于談判的證據(jù)作為談判基礎(chǔ)，調(diào)取“三時段證據(jù)”：
（一）事前合規(guī)證據(jù)：醫(yī)保政策培訓(xùn)記錄、內(nèi)部稽核報告；
（二）事中行為證據(jù)：原始處方箋、醫(yī)學(xué)影像資料、藥品出入庫電子流水；
（三）事后補救證據(jù)：主動退還基金憑證、整改情況說明。
第七十八條（制定調(diào)解申請策略）
在提交行政復(fù)議申請時同步遞交《調(diào)解申請書》，重點列明爭議行為的技術(shù)性特征以及可協(xié)商讓步的具體事項，附具《專家咨詢意見書》。采取分步式協(xié)商程序，首先自查整改協(xié)商，在復(fù)議受理前盡快啟動，爭取處罰中止并限期整改，制作《違規(guī)項目整改清單》量化糾正措施；而后引入專業(yè)調(diào)解，對接地方醫(yī)保爭議調(diào)解委員會提交《爭議焦點清單》鎖定技術(shù)爭議點，申請召開由醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保部門、專家評估組組成的“三方聽證會”，并最終簽署《調(diào)解書意向書》明確權(quán)利義務(wù)。
第七十九條（注意事項與風(fēng)險防控）
注意程序銜接風(fēng)險，行政復(fù)議調(diào)解期限一般不超過30日，需注意不同地方有細化性法規(guī)文件。對涉嫌刑事犯罪案件一般應(yīng)暫停調(diào)解。明確權(quán)利處分邊界，不得要求當(dāng)事人承諾放棄后續(xù)訴訟權(quán)利，也不得承諾超出法定權(quán)限的讓步，建議簽署《調(diào)解風(fēng)險告知書》。
【行政訴訟】
第一節(jié) 行政訴訟一審立案
第八十條（接案準備）
律師接受當(dāng)事人委托的醫(yī)保行政訴訟案件后，應(yīng)查閱相關(guān)行政處罰決定書、行政復(fù)議決定書，研究確定被告和管轄法院。如未經(jīng)過行政復(fù)議程序，將作出行政處罰的決定機關(guān)列為被告。如經(jīng)過行政復(fù)議程序且復(fù)議機關(guān)改變原處罰決定的，將復(fù)議機關(guān)列為被告，如復(fù)議機關(guān)決定維持原行政處罰的，則將原處罰決定機關(guān)和復(fù)議機關(guān)列為共同被告。
律師根據(jù)案件情況明確被告后，需根據(jù)《中華人民共和國行政訴訟法》和被告所在地各省市高院有關(guān)行政訴訟管轄的規(guī)定確定管轄法院。
第八十一條（調(diào)查取證）
除當(dāng)事人向律師提供的案件材料外，律師可根據(jù)實際需要通過收集證人證言、電子數(shù)據(jù)、視聽資料、制作談話筆錄、申請政府信息公開等方式調(diào)查取證，從中選取對當(dāng)事人有利的證據(jù)。案件立案后，律師也可向法院申請調(diào)查令調(diào)取與案件相關(guān)不能自行收集的證據(jù)。
第八十二條（起訴與立案）
律師需根據(jù)案件證據(jù)材料、被告、管轄法院并結(jié)合當(dāng)事人意愿等案件情況，明確醫(yī)保行政訴訟案件的訴訟請求，準備相關(guān)行政訴訟起訴狀、證據(jù)目錄及證據(jù)等訴訟文書，于行政訴訟起訴期限內(nèi)向有管轄權(quán)法院遞交相關(guān)訴訟文書提起訴訟。
第二節(jié) 一審行政訴訟審理
第八十三條（代理被告在舉證期限內(nèi)提交證據(jù))
律師應(yīng)明確被告對行政處罰的合法性承擔(dān)舉證責(zé)任，嚴格按照《行政訴訟法》規(guī)定的舉證期限提交證據(jù)材料，防止逾期，并根據(jù)案情決定提交下列證據(jù)：
（一）被告作出被訴行政處罰的職權(quán)依據(jù)；
（二）被告作出被訴行政處罰的事實依據(jù)；
（三）被告作出行政處罰依法遵守法定程序的證據(jù)；
（四）被告作出行政處罰所依據(jù)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件；
（五）其他證據(jù)材料。
第八十四條（代理被告質(zhì)證)
代理被告時，針對原告提交的證據(jù)，律師應(yīng)重點審查：
（一）原告證據(jù)是否符合起訴條件；
（二）對原告證據(jù)的真實性、關(guān)聯(lián)性和合法性，有無證明效力以及證明效力大小，進行質(zhì)證；
（三）對原告主張的特殊訴求，需針對性準備質(zhì)證意見。
第八十五條（代理原告舉證)
原告律師根據(jù)案情提供被告超越職權(quán)、濫用職權(quán)、程序違法、事實認定錯誤或明顯不當(dāng)?shù)茸C據(jù)，用以證明被告所作行政處罰違法。
原告律師提供的證據(jù)不成立的，不免除被告的舉證責(zé)任。律師可以代理原告申請法院調(diào)取醫(yī)保部門未提交的原始證據(jù)。
第八十六條（代理原告質(zhì)證)
代理原告時，針對被告提交的證據(jù)，律師應(yīng)重點審查被告的職權(quán)依據(jù)、舉證期限，以及被告采納的證據(jù)是否系行政處罰作出時已經(jīng)收集的證據(jù)，禁止在行政處罰作出后自行補充證據(jù)。
第八十七條（規(guī)范性文件審查)
律師應(yīng)同步審查行政處罰依據(jù)的規(guī)范性文件合法性，對文件制定程序、法律位階沖突等問題提前準備法律意見，必要時申請法院對規(guī)范性文件進行附帶審查。
第八十八條（代理第三人舉證與質(zhì)證)
被告不提供或者無正當(dāng)理由逾期提供證據(jù)，視為沒有相應(yīng)證據(jù)，但是被訴行政行為涉及第三人合法權(quán)益，需由第三人提供證據(jù)的，可以不受舉證期限的限制，以避免因被告不舉證或舉證瑕疵損害第三人利益的情形發(fā)生。
律師代理第三人時，律師應(yīng)明確第三人的法律地位，根據(jù)其利益傾向制定舉證策略并重點提交下列證據(jù)：
（一）第三人取得的有助于厘清案件事實的相關(guān)證據(jù)；
（二）行政處罰對其權(quán)益產(chǎn)生實際影響的證明材料；
（三）案件處理結(jié)果可能影響其權(quán)利義務(wù)的關(guān)聯(lián)性證據(jù)。
第八十九條（法庭發(fā)問)
律師應(yīng)提前制作《法庭發(fā)問提綱》，庭審過程中經(jīng)法庭許可，律師可以向證人、鑒定人及其他訴訟參與人發(fā)問，應(yīng)圍繞下列內(nèi)容進行發(fā)問：
（一）對被告行政機關(guān)工作人員的程序性發(fā)問（如執(zhí)法人數(shù)、亮證情況、告知義務(wù)履行）；
（二）對原告主張的關(guān)鍵事實進行細節(jié)確認（如簽字真實性、文書送達時間）；
（三）是否侵犯原告或者第三人合法權(quán)益等與案件相關(guān)的問題發(fā)問。
第九十條（法庭發(fā)問注意事項）
律師在庭上發(fā)問時，應(yīng)注意下列幾點：
（一）避免誘導(dǎo)性發(fā)問或重復(fù)提問；
（二）對法庭已確認且我方?jīng)]有爭議的事實不再贅問；
（三）涉及國家秘密、個人隱私時應(yīng)申請不公開審理再進行發(fā)問；
（四）發(fā)問受到法庭制止時，律師應(yīng)尊重法庭的決定，調(diào)整所提的問題或者發(fā)問方式，或表明發(fā)問的必要性和關(guān)聯(lián)性。
第九十一條（法庭辯論)
律師應(yīng)圍繞庭審歸納的爭議焦點展開辯論，從事實、證據(jù)、邏輯、法律等不同方面進行分析，闡明觀點，陳述理由。律師發(fā)表代理意見應(yīng)當(dāng)重事實、重證據(jù)、講法理。
第九十二條（補充意見提交)
庭審結(jié)束后，律師及時向法院提交書面代理意見，重點回應(yīng)庭審中未充分論述的法律問題。
第三節(jié) 行政訴訟中的和解與調(diào)解
第九十三條（審查案件情況）
律師接受當(dāng)事人委托前，需結(jié)合醫(yī)保領(lǐng)域行政處罰的特殊性，把握適用場景、操作流程及風(fēng)險防范要點，以實現(xiàn)當(dāng)事人利益與社會公共利益之間的平衡。
第九十四條（適用場景）
行政賠償、補償及行政機關(guān)行使自由裁量權(quán)的案件可適用調(diào)解。結(jié)合醫(yī)保行政訴訟案件特點，下列情形可優(yōu)先考慮和解或調(diào)解：
（一）事實認定存在爭議：如對醫(yī)療機構(gòu)“欺詐騙保”的認定依據(jù)不足，或?qū)`規(guī)金額的計算標準分歧較大時；
（二）法律適用存在模糊性：如對《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中“過度診療”等條款的理解存在爭議，和解或調(diào)解可避免司法裁判的不確定性；
（三）處罰幅度過重：可能處以高額罰款時，可通過協(xié)商調(diào)整處罰幅度，減少對正常經(jīng)營的影響；
（四）兼顧社會效果：若案件涉及民生保障，如基層醫(yī)療機構(gòu)受罰可能影響區(qū)域就醫(yī)，調(diào)解可兼顧法律效果與社會穩(wěn)定。
第九十五條（前期評估與準備）
建議梳理醫(yī)保部門的處罰證據(jù)、法律依據(jù)及程序合法性，評估接受委托的風(fēng)險。
結(jié)合當(dāng)事人訴求（如減輕處罰、恢復(fù)醫(yī)保定點資格）、行政機關(guān)的意見及司法實踐傾向，擬定調(diào)解方案，如降低罰款金額、分期繳納、承諾整改等。
第九十六條（協(xié)商談判）
律師與行政機關(guān)提出和解申請時，建議附事實說明及初步方案，重點突出爭議焦點的可協(xié)商性。
參與法院調(diào)解時，建議圍繞處罰決定的合法性、適當(dāng)性展開辯論，提出替代性方案，如以限期整改替代罰款。
在以上兩階段可著重強調(diào)當(dāng)事人意愿，包括但不限于已退回醫(yī)?；?、完善內(nèi)控機制等。
第九十七條（協(xié)議簽署）
和解協(xié)議內(nèi)容需規(guī)定罰款數(shù)額和具體執(zhí)行方式、整改期限、違約責(zé)任等；確保協(xié)議不損害國家利益、社會公共利益，不違反法律強制性規(guī)定；必要時可通過法院的調(diào)解書確認效力。
第九十八條（特別注意事項）
不得以調(diào)解為由要求醫(yī)保部門放棄法定職責(zé)；避免當(dāng)事人因簽署和解協(xié)議而喪失后續(xù)救濟權(quán)利，需明確調(diào)解不成不影響另訴；涉及第三方利益的，需履行必要告知程序；全程保留溝通記錄、調(diào)解方案的各個版本、行政機關(guān)承諾等材料。
第九十九條（醫(yī)保案件調(diào)解的特殊風(fēng)險防范）
調(diào)解不得變相豁免當(dāng)事人退回醫(yī)?；鸬牧x務(wù)，醫(yī)保損失需全額追回；在協(xié)議中可加入當(dāng)事人承諾完善醫(yī)保管理制度、接受定期檢查等條款。
第四節(jié) 行政訴訟二審程序
第一百條（二審程序啟動）
律師應(yīng)提醒并協(xié)助委托人在法定期限內(nèi)向上一級人民法院提起上訴，確保上訴狀的及時提交。
上訴狀應(yīng)明確上訴請求、事實和理由，并附上一審判決書的復(fù)印件，確保上訴狀內(nèi)容的完整性和準確性。
律師應(yīng)指導(dǎo)委托人按照法院要求及時繳納上訴費用，避免因費用問題影響上訴程序的進行。
第一百零一條（二審法院對接與案卷查閱）
律師應(yīng)及時與二審法院取得聯(lián)系，提交委托手續(xù)，包括律師事務(wù)所函、授權(quán)委托書等，確保二審法院了解案件基本情況及代理人身份。
對于未參與一審程序的律師，應(yīng)詳細查閱一審案卷材料，包括起訴狀、答辯狀、證據(jù)材料、庭審筆錄、一審判決書等，全面了解案件事實、爭議焦點及一審判決理由。
第一百零二條（新證據(jù)提交與審查）
若委托人在二審期間有新證據(jù)提交，律師應(yīng)協(xié)助整理并說明新證據(jù)的來源、內(nèi)容及證明目的，確保新證據(jù)符合法律規(guī)定的提交條件和程序。
律師應(yīng)對新證據(jù)進行嚴格審查，核查其真實性、合法性和關(guān)聯(lián)性，避免提交無效或非法證據(jù)影響案件結(jié)果。
第一百零三條（庭審參與辯論）
律師應(yīng)按時參加二審?fù)?，梳理一審判決中的事實認定、法律適用及程序問題，圍繞上訴請求和理由進行陳述和辯論，并出示相關(guān)證據(jù)支持己方觀點。
對于法庭的詢問，律師應(yīng)準備充分，清晰、準確地回答，避免模糊其詞或回避問題，展現(xiàn)專業(yè)素養(yǎng)和誠信態(tài)度。
第一百零四條（二審裁判結(jié)果處理）
律師應(yīng)及時接收二審裁判文書，并仔細審閱裁判結(jié)果和理由,律師可根據(jù)案件具體情況，提出是否申請再審、檢察監(jiān)督或其他法律救濟途徑的建議，并說明各途徑的利弊和風(fēng)險。
第五節(jié) 行政訴訟再審程序
第一百零五條（申請再審及申請監(jiān)督）
律師可以代理委托人對已經(jīng)發(fā)生法律效力的行政判決、裁定、調(diào)解書，向上一級人民法院申請再審。
再審申請未獲支持的，律師可以代理申請人向人民檢察院申請監(jiān)督。
第一百零六條（符合再審條件的情形）
代理律師應(yīng)重點注意是否存在下列符合再審條件的情形：
（一）不予立案或者駁回起訴確有錯誤的；
（二）有新的證據(jù)，足以推翻原判決、裁定的；
（三）原判決、裁定認定事實的主要證據(jù)不足、未經(jīng)質(zhì)證或者系偽造的；
（四）原判決、裁定適用法律、法規(guī)確有錯誤的；
（五）原審審判組織的組成不合法或者依法應(yīng)當(dāng)回避的審判人員沒有回避等違反法律規(guī)定的訴訟程序，可能影響公正審判的；
（六）原判決、裁定遺漏訴訟請求的；
（七）據(jù)以作出原判決、裁定的法律文書被撤銷或者變更的；
（八）審判人員在審理該案件時有貪污受賄、徇私舞弊、枉法裁判行為的。
第一百零七條（申請再審的期限）
當(dāng)事人向上一級人民法院申請再審，應(yīng)當(dāng)在行政判決、裁定或者調(diào)解書發(fā)生法律效力后六個月內(nèi)提出。有下列情形之一的，自知道或者應(yīng)當(dāng)知道之日起六個月內(nèi)提出：
（一）有新的證據(jù)，足以推翻原判決、裁定的；
（二）原判決、裁定認定事實的主要證據(jù)是偽造的；
（三）據(jù)以作出原判決、裁定的法律文書被撤銷或者變更的；
（四）審判人員審理該案件時有貪污受賄、徇私舞弊、枉法裁判行為的。
第六章
附則
第一百零八條（編制說明）
本指引根據(jù)2025年6月30日以前發(fā)布的法律、法規(guī)、司法解釋以及律師實務(wù)經(jīng)驗編寫，如與新頒布的法律、法規(guī)、規(guī)章、司法解釋及相關(guān)規(guī)范性文件相抵觸的，應(yīng)以新頒布的法律、法規(guī)、規(guī)章、司法解釋及相關(guān)規(guī)范性文件為準。
第一百零九條（非強制性要求）
本指引由上海律協(xié)行政法專業(yè)委員會、醫(yī)藥健康專業(yè)委員會聯(lián)合起草，并非強制性或規(guī)范性規(guī)定，僅供律師在實際業(yè)務(wù)中參考。
撰稿人（按姓名拼音排序）
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