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（本論文由醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)研究委員會上傳并推薦）
醫(yī)療糾紛的處理，已受到全社會的關(guān)注。在全社會對醫(yī)療糾紛進(jìn)行著廣泛而熱烈的討論中，對鑒定結(jié)論的批評意見，尤為集中。我國現(xiàn)行醫(yī)療侵權(quán)鑒定的體制存在諸多問題，亟待解決。
一、改革醫(yī)療侵權(quán)鑒定的背景
在醫(yī)療糾紛訴訟中，醫(yī)患雙方都希望糾紛能夠得到合法、公正、及時(shí)的解決，這就要求法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。醫(yī)療工作是一項(xiàng)科學(xué)性、技術(shù)性、專業(yè)性都非常強(qiáng)的工作，由此產(chǎn)生的糾紛需要運(yùn)用科學(xué)的方法和專門的知識。醫(yī)療侵權(quán)鑒定是對醫(yī)療糾紛作出技術(shù)審定，它通過調(diào)查研究，以醫(yī)學(xué)科學(xué)為指導(dǎo)，判明損害的原因，明確責(zé)任大小的一項(xiàng)專門性活動。
在《侵權(quán)責(zé)任法》生效實(shí)施之前，醫(yī)療侵權(quán)鑒定的背景是三個(gè)雙軌制構(gòu)成的一個(gè)二元化的醫(yī)療侵權(quán)損害救濟(jì)體制。首先是醫(yī)療侵權(quán)損害責(zé)任訴因的雙軌制，既有醫(yī)療事故責(zé)任，又有醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任。其次是醫(yī)療侵權(quán)損害責(zé)任鑒定的雙軌制，醫(yī)療事故鑒定與司法過錯(cuò)鑒定。最后是醫(yī)療侵權(quán)損害賠償標(biāo)準(zhǔn)的雙軌制,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的賠償標(biāo)準(zhǔn)和人身損害的賠償標(biāo)準(zhǔn)。
二元化結(jié)構(gòu)的醫(yī)療侵權(quán)損害責(zé)任制度使得本來就十分棘手的醫(yī)療糾紛顯得更為復(fù)雜，醫(yī)患矛盾尤為尖銳。同時(shí)造成審判秩序混亂，也在一定程度上損害了司法權(quán)威。
《侵權(quán)責(zé)任法》重新構(gòu)造了我國的醫(yī)療損害責(zé)任制度，其基本內(nèi)容是“一元化三類型”。一元化主要表現(xiàn)在（1）、統(tǒng)一醫(yī)療損害責(zé)任概念，使用統(tǒng)一的“醫(yī)療損害責(zé)任”概念。（2）、統(tǒng)一賠償標(biāo)準(zhǔn)，對原有的賠償項(xiàng)目既有增加也有減少。保障了全體患者的利益不受損害，也對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損害賠償進(jìn)行了適當(dāng)?shù)南拗啤＃?）、統(tǒng)一鑒定性質(zhì)，雖然《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療損害責(zé)任的鑒定沒有明文規(guī)定，但是醫(yī)療損害責(zé)任不再以醫(yī)療事故作為基本類型，那么，也就沒有必要執(zhí)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》關(guān)于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的規(guī)定。糾正了現(xiàn)在的醫(yī)療侵權(quán)鑒定公信力不高的問題。
三類型是指，明確醫(yī)療損害責(zé)任的基本類型和歸責(zé)原則。根據(jù)醫(yī)療損害責(zé)任的具體情形和法律規(guī)則的不同，將醫(yī)療損害責(zé)任分為三種基本類型，即醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任、醫(yī)療倫理損害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任，分別適用不同的歸責(zé)原則和具體規(guī)則。
二、醫(yī)療損害責(zé)任的核心問題還是鑒定問題
在我國，醫(yī)療侵權(quán)鑒定中長期存在著二元化格局，即分為醫(yī)療事故和醫(yī)療過錯(cuò)兩種。前者的鑒定由各地醫(yī)學(xué)會負(fù)責(zé)，后者則由社會鑒定機(jī)構(gòu)承擔(dān)。但是，在侵權(quán)責(zé)任法實(shí)施之后，醫(yī)療損害的鑒定，到底是由醫(yī)學(xué)會來作還是由社會鑒定機(jī)構(gòu)來作，按照何種標(biāo)準(zhǔn)來作，并沒有明確的規(guī)定。最高院關(guān)于適用《侵權(quán)責(zé)任法》若干問題的通知中第三條規(guī)定：人民法院適用侵權(quán)責(zé)任法審理民事糾紛案件，根據(jù)當(dāng)事人的申請或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的，按照《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》、《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》及國家有關(guān)部門的規(guī)定組織鑒定。
全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于司法鑒定管理問題的決定中第一條規(guī)定：司法鑒定是指在訴訟活動中鑒定人運(yùn)用科學(xué)技術(shù)或者專門知識對訴訟涉及的專門性問題進(jìn)行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動。第十七條，本決定下列用語的含義是：法醫(yī)類鑒定，包括法醫(yī)病理鑒定、法醫(yī)臨床鑒定、法醫(yī)精神病鑒定、法醫(yī)物證鑒定和法醫(yī)毒物鑒定。
人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定第十條：人民法院司法鑒定機(jī)構(gòu)依據(jù)尊重當(dāng)事人選擇和人民法院指定相結(jié)合的原則，組織訴訟雙方當(dāng)事人進(jìn)行司法鑒定的對外委托。該條第二款又規(guī)定：訴訟雙方當(dāng)事人協(xié)商不一致的，由人民法院司法鑒定機(jī)構(gòu)在列入名冊的、符合鑒定要求的鑒定人中，選擇受委托人鑒定。
上述法律、司法解釋未涉及兩種鑒定關(guān)系的處理。
上海法院關(guān)于委托醫(yī)療損害司法鑒定若干問題的暫行規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法〉若干問題的通知》、《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》，參照相關(guān)行政法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定,在征求本市各級法院及上海市、區(qū)醫(yī)學(xué)會的意見基礎(chǔ)上,就上海法院委托醫(yī)療損害司法鑒定的若干問題規(guī)定如下：法院審理醫(yī)療糾紛民事案件中，當(dāng)事人申請醫(yī)療損害鑒定的，除雙方當(dāng)事人協(xié)商一致以外，應(yīng)由法院依職權(quán)委托醫(yī)學(xué)會組織專家進(jìn)行鑒定。
上海的患者在醫(yī)療糾紛維權(quán)時(shí)，無法自行選擇醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的機(jī)構(gòu)，即無法選擇讓司法部門對醫(yī)療損害責(zé)任進(jìn)行鑒定；該鑒定只能交由上海市醫(yī)學(xué)會進(jìn)行。也就是說，當(dāng)《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施以后，雖然從表面上看“事故”和“過錯(cuò)”的“混戰(zhàn)”沒有了，而結(jié)束這場“戰(zhàn)爭”的代價(jià)，就是患者被剝奪了選擇鑒定機(jī)構(gòu)的權(quán)利。從患者的角度來看，是不公正的。
全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于司法鑒定管理問題的決定，第十條：司法鑒定實(shí)行鑒定人負(fù)責(zé)制度。鑒定人應(yīng)當(dāng)獨(dú)立進(jìn)行鑒定，對鑒定意見負(fù)責(zé)并在鑒定書上簽名或者蓋章。多人參加的鑒定，對鑒定意見有不同意見的，應(yīng)當(dāng)注明。第十一條：在訴訟中，當(dāng)事人對鑒定意見有異議的，經(jīng)人民法院依法通知，鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭作證。
人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定，第十五條：鑒定人應(yīng)當(dāng)依法履行出庭接受質(zhì)詢的義務(wù)。人民法院司法鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)協(xié)調(diào)鑒定人做好出庭工作。
上海法院關(guān)于委托醫(yī)療損害司法鑒定若干問題的暫行規(guī)定，第二十三條：根據(jù)目前醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀，專家簽名合議書原則上歸存于副卷，是否允許當(dāng)事人查閱，由各法院根據(jù)案件的具體情況處理。第二十六條:當(dāng)事人不服鑒定結(jié)論并申請鑒定專家出庭質(zhì)證的，經(jīng)書面質(zhì)證不能解釋清楚的，法院應(yīng)通知醫(yī)學(xué)會指派鑒定專家出庭質(zhì)證。
上述法律、司法解釋中可見，司法鑒定機(jī)構(gòu)在承擔(dān)鑒定工作時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵從法律的規(guī)定，在鑒定操作的公開性以及出庭接受質(zhì)詢問題上，可被醫(yī)患雙方依法進(jìn)行監(jiān)督。但在醫(yī)學(xué)會承擔(dān)鑒定工作時(shí)，由于依據(jù)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》不僅沒有專家應(yīng)當(dāng)接受質(zhì)詢的規(guī)定，就連衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十四條第二款還規(guī)定，鑒定書只蓋“醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專用章”，作為鑒定人的專家都不簽名。如果當(dāng)事人或者法院提出讓鑒定人出庭，醫(yī)學(xué)會就以《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》無此規(guī)定、專家需保護(hù)等理由，拒絕接受質(zhì)詢，法院對此也無可奈何。
兩種鑒定體制各有利弊。從事故鑒定看，進(jìn)行鑒定的專家多為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生，其科學(xué)性強(qiáng)，權(quán)威性高，但由于被鑒定的對象彼此是同行，涉嫌“醫(yī)醫(yī)相護(hù)”在所難免。同時(shí)，事故鑒定還存在不透明、不公開的弊端。雖然事故鑒定也是證據(jù)之一，但因其不受《司法鑒定程序通則》的約束，無法按照司法程序去規(guī)范鑒定行為。當(dāng)事人對鑒定結(jié)論有異議時(shí)，《條例》不僅沒有專家應(yīng)當(dāng)接受質(zhì)詢的規(guī)定，就連衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十四條第二款還規(guī)定，鑒定書只蓋“醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專用章”，作為鑒定人的專家都不簽名。如果當(dāng)事人或者法院提出讓鑒定人出庭，醫(yī)學(xué)會就以《條例》無規(guī)定，專家需保護(hù)為由，拒絕接受質(zhì)詢，法院對此也無可奈何。
從過錯(cuò)鑒定看，進(jìn)行鑒定的人員是具有司法鑒定人資格的專家，中立性、客觀性要強(qiáng)于技術(shù)鑒定，但專業(yè)性、權(quán)威性不及技術(shù)鑒定。因此種鑒定的程序是依據(jù)《司法鑒定程序通則》進(jìn)行的，當(dāng)事人對鑒定有異議，或法院需要核實(shí)鑒定結(jié)論時(shí)，鑒定人是能夠出庭接受質(zhì)詢的，這樣對過錯(cuò)鑒定的證據(jù)效力就有了更加準(zhǔn)確的采信力。
目前主流的觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)將兩種鑒定進(jìn)行融合，將社會鑒定機(jī)構(gòu)的中立性與各地醫(yī)學(xué)會強(qiáng)大的專家?guī)爝M(jìn)行融合，祛除醫(yī)學(xué)會鑒定的行政色彩和解決社會鑒定機(jī)構(gòu)飽受的專業(yè)性質(zhì)疑。
在鑒定方面，現(xiàn)在最主要的問題不在于兩種鑒定形式上的取舍上，而是鑒定理論的研究和標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一問題才是目前最該突出的重點(diǎn)。
三、醫(yī)療侵權(quán)損害鑒定的建議
第一、建議將醫(yī)學(xué)會的鑒定移交給司法行政部門，但保留醫(yī)學(xué)會的專家?guī)?，供鑒定時(shí)抽取。目前，負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會并不是一個(gè)真正獨(dú)立的中介機(jī)構(gòu)。它是衛(wèi)生行政管理部門的下屬機(jī)構(gòu)，接受當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門的領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療部門和醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)之間存在利益共同體關(guān)系，“護(hù)短”仍然難以得到制約，“由誰來組織召集”與“由誰來鑒定”一樣重要。所以醫(yī)學(xué)會出具的鑒定結(jié)論報(bào)告無法讓人信服，就算該份報(bào)告是客觀的、公正的，但是患方還是會認(rèn)為醫(yī)學(xué)會有偏袒醫(yī)療機(jī)構(gòu)的嫌疑。所以將醫(yī)學(xué)會的鑒定移交給司法行政部門起碼從形式上可以做到比較公平、公正。
第二、可操作性的改進(jìn)，首先，醫(yī)法結(jié)合是必然趨勢。案件的鑒定必須有法醫(yī)參加，醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第十三：醫(yī)學(xué)會應(yīng)根據(jù)醫(yī)療爭議所涉及的學(xué)科專業(yè)，確定專家鑒定組的學(xué)科組成。參照相關(guān)規(guī)定的程序進(jìn)行鑒定。涉及傷殘等級和死亡原因不明（雙方有爭議）的案件，應(yīng)當(dāng)抽取法醫(yī)參加鑒定。
第三，應(yīng)當(dāng)同意恢復(fù)進(jìn)行異地鑒定，因?yàn)?002年~2005年已實(shí)行的異地鑒定委托的方法取得了不錯(cuò)的效果。異地鑒定委托，專家顧慮少，愿意參加鑒定，減輕醫(yī)學(xué)會鑒定時(shí)專家不愿參加的壓力，回避地域性因素，在鑒定時(shí)，因?yàn)閷＜沂鞘⊥獾模芡饨绺蓴_相對較少，公正性提高，提高鑒定的科學(xué)性，如果事故發(fā)生地的醫(yī)療水平低，而醫(yī)患雙方委托做鑒定的地方醫(yī)療水平較高，鑒定的科學(xué)性會更高，異地鑒定法院委托的案件，上訪或再鑒定率少，便于一次性解決。但是由于種種原因目前異地鑒定委托目前已被取消。
世界上最珍貴的莫過于人的生命和身體健康。醫(yī)療損害責(zé)任鑒定體制的完善對醫(yī)療糾紛的公正解決，保障人們的生命、身體和健康不受非法侵害，以及在遭受非法侵害時(shí)受害者能夠及時(shí)得到公正賠償，具有重大的意義，也是現(xiàn)代法治的首要目標(biāo)。
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